CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO ED AGRICOLTURA DI MANTOVA

Allegato alla domanda di iscrizione nel ruolo dei periti e degli esperti presentata in data _____________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 47 del D.P.R. 28.12.00 nr. 445)

_ l _ sottoscritt _    _______________________________________________________________________________

nat_ a ________________________________________________________ il _______________________________

residente in _____________________________________________ via ____________________________________

è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/2000).
È informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003 e 

D I C H I A R A

di non essere stato dichiarato fallito e di non aver subito condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, l’amministrazione della giustizia, l’ordine pubblico, la fede pubblica, l’economia pubblica, l’industria e il commercio ovvero per delitto di omicidio volontario, furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione e per ogni altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore, nel minimo a due anni o, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione.

Data,										firma
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