BOLLO								ALLA CAMERA DI COMMERCIO I.A.A.
								Ruolo dei Periti e degli Esperti
								MANTOVA

     Il sottoscritto _____________________________________________________________________________
		       (cognome)						(nome)

     nato a ___________________________________________ il ______________________________________

    residente a  ________________________________________ via ____________________________________

    iscritto al Ruolo dei  periti e degli esperti della provincia di Mantova al nr. _____________________________

C H I E D E

    la cancellazione dal Ruolo dei periti ed esperti.

    Data 	_____________________								FIRMA
			
										______________________

N.B.: la domanda deve essere firmata in presenza del dipendente addetto ovvero deve essere corredata di una copia del  documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.