Marca da bollo
vigente

MODELLO O2
da consegnare originale (in bollo)
e copia.

Alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura - Mantova
Ufficio Metrico
Largo Pradella n. 1
46100 - Mantova

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE MARCHIO DI IDENTIFICAZIONE
METALLI PREZIOSI
Il sottoscritto:
Cognome:	Nome:	Nato a:	in data:	
residente nel comune di:	via:	Numero:	
In qualità di titolare / legale rappresentante della ditta:	
denominazione:	con sede nel comune di:	
via:	numero:	codice fiscale o partita iva:	
numero telefono:	e-mail:	numero totale dei dipendenti:
	
Data di presentazione domanda all'Albo Imprese Artigiane:	data presentazione domanda Registro 
Imprese di Mantova________________

per l'attività di______________________	N O T E 	

B

A

Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, dalle norme penali e dalle leggi speciali in materia per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci.
D  I  C  H  I  A  R  A 
-	che i dati riportati corrispondono a verità;
-	che l'allegata copia della licenza di Pubblica Sicurezza (solo per le ditte non artigiane) è conforme all'originale;
-	di voler incaricare la ditta:                                                                                                                         per la fornitura dei punzoni;

C  H  I  E  D  E
Di essere iscritto nel Registro degli Assegnatari dei Marchi di Identificazione a norma dell'art. 14 del D. Lgs. N. 251 del 22 maggio 1999, con la qualifica di:
   
                                                                                           o                                          barrare con X la casella che interessa
-	(A) vendita di platino, palladio, oro e argento in lingotti, verghe, laminati profilati e semilavorati in genere;
-	(B) fabbricazione od importazione di oggetti contenenti metalli di cui al punto precedente;
e chiede inoltre l'assegnazione del relativo marchio di identificazione, come previsto dall'art. 7 del succitato Decreto Legislativo.

addì,_______________________                                                                        IL RICHIEDENTE
                                                                                                                 __________________________
	
Allegati:
-	copia della licenza di Pubblica Sicurezza (obbligatoria solo per le ditte non artigiane);
-	ricevuta dell'avvenuta presentazione della domanda al Registro delle Imprese e/o Albo Artigiani;
-	fotocopia di un documento d'identità;
-	attestazione di versamento della Tassa di Concessione Governativa su c/c postale  n. 8003 intestato a Agenzia delle Entrate Ufficio di Roma 2 per l’importo di € 168,00.
-	versamento del diritto camerale su bollettino di c.c.p. n. 274 464 intestato alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura - Mantova - Ufficio Metrico dell'importo di:
1)	euro 96,00 (per gli ARTIGIANI);
2)	euro 289,00 (per i NON ARTIGIANI)

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 10 della Legge 675/96 e di conoscere i propri diritti di cui all'art. 13 della succitata Legge.	Data:	firma:	
			
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445