MODULO U (1/2)
AL MINISTERO DELLo sviluppo economico
UFFICIO ITALIANO BREVETTI E MARCHI (U.I.B.M.)

DOMANDA DI BREVETTO PER MODELLO D’UTILITA’ N° _____________________

A. RICHIEDENTE/I
Cognome e Nome o Denominazione	A1		
Natura Giuridica        (PF/PG)	A2		Cod. Fiscale
Partita IVA	A3		
Indirizzo completo	A4		
Cognome e Nome o Denominazione	A1	                                                                                                                                                                                                                                                                 

	
Natura Giuridica         (PF/PG)	A2		Cod. Fiscale
Partita IVA	A3		
Indirizzo completo	A4		
b. RECAPITO Obbligatorio
 in mancanza di mandatario	B0		(D = Domicilio elettivo, R = Rappresentante)	
Cognome e Nome o Denominazione	B1		
Indirizzo	B2		
CAP/Località/Provincia	B3		
C. TITOLO	C1		
D. INVENTORE/I DESIGNATO/I (da indicare anche se l'inventore coincide con il richiedente)	
Cognome e Nome	D1		
Nazionalità	D2		
Cognome e Nome	D1		
Nazionalità	D2		
Cognome e Nome	D1		
Nazionalità	D2		
Cognome e Nome	D1		
Nazionalità	D2		
				
	Sezione		Classe		Sottoclasse		Gruppo		Sottogruppo	
E. CLASSE PROPOSTA	E1			E2			E3			E4			E5		
															
F. PRIORITA'		derivante da precedente deposito eseguito all'estero	
Stato o Organizzazione	F1		Tipo	F2		
Numero Domanda	F3		Data Deposito	F4		
Stato o Organizzazione	F1		Tipo	F2		
Numero Domanda	F3		Data Deposito	F4		
Stato o Organizzazione	F1		Tipo	F2		
Numero Domanda	F3		Data Deposito	F4		
Firma del/dei
Richiedente/i		

MODULO U (2/2)

I. MANDATARIO DEL RICHIEDENTE PRESSO L'UIBM

Numero Iscrizione Albo Cognome e Nome;	I1		
			
Denominazione   Studio	I2		
Indirizzo	I3		
CAP/Località/Provincia	I4		
L. ANNOTAZIONI SPECIALI	L1		
			
M. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA O CON RISERVA DI PRESENTAZIONE	
Tipo Documento	N. Es. All.		N. Es. Ris.		N. Pag. per esemplare	
Prospetto u, Descriz., Rivendicaz. (	 				 		
Disegni (obbligatori se citati in Descrizione)	 						
Designazione d'Inventore							
Documenti di Priorità con 
traduzione in Italiano							
Autorizzazione o Atto di Cessione							
							
Lettera d'Incarico							
Procura Generale							
Riferimento a Procura Generale							

Attestati di Versamento             Euro:			vcy			
	
Foglio Aggiuntivo per i Seguenti 
Paragrafi (Barrare  i Prescelti)	A		D		F			codici identificativi
del pagamento		data del pagamento		
Del Presente Atto Si Chiede Copia Autentica?                        (Si/No)			
Si concede Anticipata Accessibilità al Pubblico?                     (Si/No)			
Data di Compilazione			
Firma del/dei Richiedente/i		
V E R B A L E   D I   D E P O S I T O	
Numero di Domanda			
C.C.I.A.A. Di	MANTOVA	Cod.	20	
In Data		, il/i richiedente/i sopraindicato/i ha/hanno presentato a me sottoscritto	
la presente domanda corredata di N.	       	fogli aggiuntivi per la concessione del brevetto soprariportato.	
N. Annotazioni Varie dell'Ufficiale Rogante	 	
Il Depositante	Timbro 
dell'Ufficio	L'Ufficiale Rogante