Marca
Da Bollo

Ogni Quattro
Pagine

MODULO C  (1/2)
AL MINISTERO DELLO SVILUPPO ECONOMICO
UFFICIO ITALIANO BREVETTI E MARCHI (U.I.B.M.)

DOMANDA DI REGISTRAZIONE PER MARCHIO D'IMPRESA N° _____________________

Tipo:   	TO	
	(P=Primo Deposito, R=Rinnovo senza modifiche nè cessioni, S=Rinnovo senza modifiche ma con cessioni)	
A. RICHIEDENTE/I			
Cognome e Nome o Denominazione	A1	     	

Natura Giuridica  (PF/PG)	A2		Cod. Fiscale
Partita IVA	A3	     	
Indirizzo completo	A4	     	
Cognome e Nome o Denominazione	A1	
     	

Natura Giuridica  (PF/PG)	A2		Cod. Fiscale
Partita IVA	A3	     	
Indirizzo completo	A4	     	
B. RECAPITO obbligatorio
in mancanza di mandatario	B0		(D = Domicilio elettivo, R = Rappresentante)	
Cognome e Nome o Denominazione	B1	     	
Indirizzo	B2	     	
CAP/Località/Provincia	B3	     	
C. MARCHIO Descrizione:	C1	     
	
Marchio verbale	C3				
Marchio figurativo	C4				
Marchio individuale	C5				
Marchio collettivo	C6				
Colori Indicati nella Descrizione	C2	     	
E. CLASSI          Totale Classi:	E0			
	Classe		Descrizione prodotti, merci o servizi	
	E1			E2	     	
	E1			E2	     	
	E1			E2	     	
	E1			E2	     	
	E1			E2	     	
F. PRIORITA'		derivante da precedente deposito eseguito all'estero o esposizione	
Stato o Organizzazione	F1	     	Tipo	F2	     	
Numero Domanda/Esposizione	F3	     	Data Deposito o Esposizione	F4	     	
H. Rinnovazione			
Numero d'ordine del rinnovo	H0		N. Registr. 1° deposito	H1	     	Data registr. 1° deposito	H2	     	
			N. domanda 1° deposito	H3	     	Data domanda 1° deposito	H4	     	
			N. registr. precedente	H5	     	Data registr. precedente	H6	     	
			N. domanda precedente	H7	     	Data domanda precedente	H8	     	
Firma del/dei
Richiedente/i		

MODULO C (2/2)
I. MANDATARIO ABILITATO PRESSO L'UIBM

Numero Iscrizione Albo  Cognome e Nome;	I1	     

Denominazione Studio	I2	     	
Indirizzo	I3	     	
CAP/Località/Provincia	I4	     	
L. ANNOTAZIONI SPECIALI	L1	     

	
			
M. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA O CON RISERVA DI PRESENTAZIONE (per domanda tipo [P], [R], [S])	
Tipo Documento	N. Es. All.		N. Es. Ris.		

     

spazio riservato per l'esemplare del marchio	
Documenti di Priorità con traduzione in Italiano			     			
Regolamenti Marchi Collettivi	     		     			
Autorizzazione o Atto di Cessione	     		     			
						
Lettera d'Incarico	     					
Procura Generale	     					
Riferimento a Procura Generale	     					
Codici identificatiivi del Pagamento	     			
Data di pagamento	     			
			Importo Versato Espresso in Lettere	
Attestati di Versamento	euro		     	
Foglio Aggiuntivo per i Seguenti Paragrafi (Barrare i Prescelti)	A	

		C	
		E	
		F	
	Del presente Atto si Chiede Copia Autentica? (Sì/No)	
	
Data di Compilazione	     		
Firma del/dei 
Richiedente/i		
V E R B A L E  D I  D E P O S I T O	
Numero di Domanda			
C.C.I.A.A. Di	MANTOVA	Cod.	20	
In Data		, il/I richiedente/i sopraindicato/i ha/hanno presentato a me sottoscritto	
la presente domanda corredata di N.	
	fogli aggiuntivi per la concessione del MARCHIO soprariportato.	
N. Annotazioni Varie dell'Ufficiale Rogante	
	
Il Depositante	Timbro 
dell'Ufficio	L'Ufficiale Rogante