MODULO A (1/2)
AL MINISTERO DELLO SVILUPPO ECONOMICO
UFFICIO ITALIANO BREVETTI E MARCHI (U.I.B.M.)
DOMANDA DI BREVETTO PER INVENZIONE INDUSTRIALE N° 	

A. RICHIEDENTE/I
Cognome e Nome o Denominazione	A1		
			
Natura Giuridica	(PF/PG)	A2		Cod. Fiscale
Partita IVA	A3		
Indirizzo completo	A4		
Cognome e Nome o Denominazione	A1		
			
Natura Giuridica	(PF/PG)	A2		Cod. Fiscale
Partita IVA	A3		
Indirizzo completo	A4		
B. RECAPITO Obbligatorio
in mancanza di mandatario	B0		(D = Domicilio elettivo, R = Rappresentante)	
Cognome e Nome o Denominazione	B1		
Indirizzo	B2		
CAP/Località/Provincia	B3		
C. TITOLO	C1		
			
D. INVENTORE/I DESIGNATO/I  (da indicare anche se l'inventore coincide con il richiedente)	
Cognome e Nome	D1		
Nazionalità	D2		
Cognome e Nome	D1		
Nazionalità	D2		
Cognome e Nome	D1		
Nazionalità	D2		
Cognome e Nome	D1		
Nazionalità	D2		
			
	Sezione		Classe		Sottoclasse		Gruppo		Sottogruppo	
E. CLASSE PROPOSTA	E1			E2			E3			E4			E5		
	
F. PRIORITA'		derivante da precedente deposito eseguito all'estero	
Stato o Organizzazione	F1		Tipo	F2		
Numero di Domanda	F3		Data Deposito	F4		
Stato o Organizzazione	F1		Tipo	F2		
Numero di Domanda	F3		Data Deposito	F4		
G. Centro Abilitato di 
Raccolta Colture di 
Microorganismi	G1		
Firma del/dei
Richiedente/i		

MODULO A (2/2)
I. MANDATARIO DEL RICHIEDENTE PRESSO L'UIBM

Numero Iscrizione Albo
Cognome e Nome;	I1		
			
Denominazione Studio	I2		
Indirizzo	I3		
CAP/Località/Provincia	I4		
L. ANNOTAZIONI SPECIALI	L1		
			
M. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA O CON RISERVA DI PRESENTAZIONE	
Tipo Documento	N. Es. All.		N. Es. Ris.		N. Pag. per esemplare	
Riassunto, Descriz., Rivendicaz.
							
Disegni (obbligatori se citati in Descrizione)							
Designazione d'Inventore							
Documenti di Priorità con 
traduzione in Italiano							
Autorizzazione o Atto di Cessione							
							
Lettera d'Incarico							
Procura Generale							
Riferimento a Procura Generale									
	Importo Versato Espresso in Lettere				
Attestati di Versamento	Euro			
						
Foglio Aggiuntivo per i Seguenti Paragrafi (Barrare i Prescelti)	A			D			F			
Del Presente Atto Si Chiede Copia Autentica?	(Si/No)			
Si concede Anticipata Accessibilità al Pubblico?	(Si/No)			
Data di Compilazione			
Firma del/dei
Richiedente/i		
V E R B A L E    D I    D E P O S I T O	
Numero  di  Domanda			
C.C.I.A.A. Di	MANTOVA	Cod.	20	
In Data		, il/i richiedente/i sopraindicato/i ha/hanno presentato a me sottoscritto	
la presente domanda, corredata di N.		fogli aggiuntivi, per la concessione del brevetto sopra riportato.	
N. Annotazioni Varie dell'Ufficiale Rogante		
il depositante	Timbro
dell'Ufficio	l'ufficiale rogante