ALLEGATO A
FAC-SIMILE

DOMANDA DI CONCESSIONE CONTRIBUTO
A FAVORE DI PROGETTI PER LA PROMOZIONE DELL'ECONOMIA
DELLA PROVINCIA DI MANTOVA

Alla Camera di Commercio I.A.A.
Via P.F. Calvi 28 
46100 MANTOVA

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………….
nato a……………………………………………..……… Prov. ………………  il ……….…………. 
residente a ……………………………………………..…………………......C.A.P. ……………….. Via…………………………………………….……………………………………...Prov. …………… 

in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente il progetto (in caso di più soggetti proponenti indicare il soggetto capofila):
Denominazione …………………………………………………………………………………………
Natura giuridica    ………………………………………………………………………………………
N. iscrizione REA (solo per i soggetti privati) ……………………………………………………….
C.F.:………………………………………………..P.IVA  …………………………………………….
Indirizzo sede legale    ………………………………………………………………………………...
Tel.………………………..Fax…………………E-mail .................................................................

CHIEDE
la concessione di un contributo di € ……………… ai sensi del “Regolamento per la concessione di contributi per iniziative promozionali organizzate da terzi” approvato con Deliberazione di Consiglio n. 6 del 28 Luglio 2011
per la realizzazione del progetto/iniziativa  ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
A tal fine DICHIARA quanto segue:
•	
di avere preso visione del “Regolamento per la concessione di contributi per iniziative promozionali organizzate da terzi” approvato con Deliberazione di Consiglio n……….. del …………….. che assicura di conoscere in ogni sua parte;
•	di impegnarsi a fornire tutti gli elementi informativi e di valutazione che si rendessero necessari in sede di istruttoria, a pena di inammissibilità del beneficio;
•	che l’iniziativa sarà aperta a tutte le imprese potenzialmente interessate e saranno impiegati i seguenti mezzi (specificare quali) per assicurare alle stesse una adeguata informazione………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
•	che del finanziamento della Camera di commercio di Mantova sarà data adeguata visibilità esterna  attraverso le seguenti modalità:……………………………..................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
•	che il progetto sarà attuato da/in collaborazione con  (indicare l’ente o società strumentale attuatore se diverso dal richiedente):……………………………………………………............................................
•	che lo stesso soggetto attuatore ……………………………………………………………......................... è autorizzato a rendicontare l’iniziativa e/o a riscuotere il contributo camerale;
•	che il progetto per il quale è richiesto il contributo è soggetto / non è soggetto a ritenuta d’acconto di imposta del 4%
•	che le attività e i costi previsti del progetto sono quelli descritti nella “Relazione illustrativa” e nel “piano finanziario” allegati alla presente domanda
•	che referente del progetto nei confronti della Camera di Commercio è …………………………………………………………………………………………………...
tel………………………….E-mail……………………………………………………………..

Luogo e data	Firma	

Allegati:  Relazione illustrativa
   Piano finanziario
              Atto costitutivo e Statuto (solo per i soggetti privati)
	  ………………………………………………………….

RELAZIONE ILLUSTRATIVA DEL PROGETTO PER CUI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO 

1.	Titolo del progetto/iniziativa 
2.	Obiettivi del progetto
3.	Destinatari/beneficiari del progetto (se imprese, specificare numero previsto di aziende coinvolte)
4.	Modalità di realizzazione (breve descrizione delle attività previste)
5.	Data di inizio e tempi di realizzazione
6.	Settori di attività interessati e tipologia delle imprese coinvolte
7.	Ambiti territoriali interessati
8.	Ricadute positive sull’economia provinciale o su specifici settori 

PIANO FINANZIARIO

PREVENTIVO DEI COSTI

COSTI DIRETTAMENTE IMPUTABILI AL PROGETTO (specificare le singole voci)	
……………………………………… 			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………

TOTALE				€ …………………

N.B. I COSTI SI INTENDONO AL NETTO DI IVA 

FONTI DI FINANZIAMENTO DEL PROGETTO

RISORSE SOGGETTO PROPONENTE (autofinanziamento)	€…………………..
ALTRI CONTRIBUTI PUBBLICI (escluso quello richiesto alla C.C.I.A.A.):
………………………………………………………            		€ ………………….
………………………………………………………             		€ .…………………
………………………………………………………	      		€ .…………………
TOTALE ALTRI CONTRIBUTI PUBBLICI		       		€ .…………………
CONTRIBUTI DA PRIVATI E SPONSORIZZAZIONI      		€ ……………….....
RISORSE RICAVABILI DALLE ATTIVITA’ A PAGAMENTO	€ ………………….
DISAVANZO PREVENTIVATO (1)					€ .…………………
CONTRIBUTO RICHIESTO ALLA C.C.I.A.A.                 		€ .…………………

_____________________
(1) Il disavanzo preventivato è dato dalla differenza tra costi preventivati e fonti di finanziamento, incluse le risorse del soggetto proponente 

ALLEGATO B
FAC SIMILE

DOMANDA DI EROGAZIONE DI CONTRIBUTO
 A FAVORE DI PROGETTI PER LA PROMOZIONE DELL’ECONOMIA
DELLA PROVINCIA DI MANTOVA

Alla Camera di Commercio I.A.A.
Via P.F. Calvi 28 
46100 MANTOVA

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………
nato a……………………………………………..……… Prov. ………………  il ……….………… 
residente a ……………………………………………..…………………...   C.A.P. …………… Via…………………………………………….…………………..                          Prov. …………… 

in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente o soggetto attuatore del progetto

Denominazione …………………………………………………………………………………………
Natura giuridica    ………………………………………………………………………………………
N. iscrizione REA (solo per i soggetti privati) ……………………………………………………….
C.F.:………………………………………………..P.IVA  …………………………………………….
Indirizzo sede legale    ………………………………………………………………………………...
Tel.………………………..Fax…………………E-mail .................................................................

CHIEDE

l’erogazione del contributo concesso con deliberazione della Giunta Camerale n..... del ……. per la realizzazione del progetto/iniziativa …….…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 in caso di false dichiarazioni, DICHIARA quanto segue: 

•	che i risultati conseguiti e i costi sostenuti per la realizzazione del progetto sono quelli descritti nella “Relazione sui risultati” e nel “Rendiconto economico” allegati alla presente domanda;
•	che del finanziamento della Camera di commercio di Mantova è stata data adeguata visibilità esterna  attraverso le seguenti modalità:……………………………..........................................................................................................................................................................................................................
•	che il progetto è stato attuato da/in collaborazione con (indicare l’ente o società strumentale attuatore se diverso dal proponente)…………………………………………………………................................................……………………………………………………………………………………………e che allo stesso soggetto dovrà essere erogato il contributo, come indicato nella domanda di concessione;
•	che le copie delle fatture allegate sono conformi agli originali, depositati presso ………………………………………………………….e a disposizione della Camera di Commercio;
•	di essere / non essere soggetto alla ritenuta d’acconto del 4% ai sensi dell’art. 28, 2 comma, del D.P.R. n. 600/1973;

Luogo e data	Firma 	

Coordinate bancarie per l’accredito del contributo

Istituto di credito …………………………………………………………………………………
Agenzia di  ……………………………………      c/c n. ……………………………………… 
ABI  …………………………… CAB …………………………  CIN …………………………

Allegati: Relazione sui risultati
   Rendiconto economico 
   Copie delle fatture 
   Carta di identità del legale rappresentante
…………………………………………………

RELAZIONE SUI RISULTATI

1.	Titolo del progetto/iniziativa
2.	Modalità di attuazione 
3.	Obiettivi raggiunti
4.	Risultati positivi in relazione alla promozione economica del territorio provinciale e delle imprese 
5.	Gradimento espresso dalle imprese fruitrici dell’iniziativa 

RENDICONTO ECONOMICO

C O S T I

COSTI DIRETTAMENTE IMPUTABILI AL PROGETTO (specificare le singole voci)	
……………………………………… 			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………

TOTALE				€ …………………

N.B. I COSTI SI INTENDONO AL NETTO DI IVA 

____________________________
Note: 
1. Nel prospetto devono essere evidenziati gli stessi tipi di costi indicati nella domanda di concessione: quelli previsti e quelli effettivamente sostenuti e documentati ai sensi dell’art. 11 del Regolamento
2. Qualora tra le spese rendicontate figurino le spese di personale è necessario allegare un elenco delle unità impiegate per la realizzazione dell’iniziativa, precisando per ciascuna la qualifica, la retribuzione oraria e le ore dedicate. 

FONTI DI FINANZIAMENTO

RISORSE SOGGETTO PROPONENTE (autofinanziamento)	€…………………..
ALTRI CONTRIBUTI PUBBLICI (escluso quello richiesto alla C.C.I.A.A.):
………………………………………………………            		€ ………………….
………………………………………………………             		€ .…………………
………………………………………………………	      		€ .…………………
TOTALE ALTRI CONTRIBUTI PUBBLICI		       		€ .…………………
CONTRIBUTI DA PRIVATI E SPONSORIZZAZIONI      		€ ……………….....
RISORSE RICAVATI DALLE ATTIVITA’ A PAGAMENTO		€ ………………….
DISAVANZO 								€ .…………………

__________________________________
Note: 
Nel prospetto devono essere evidenziati gli stessi tipi di entrate indicati nella domanda di concessione