DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  ATTO  DI  NOTORIETÀ 
(Art.47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Il/La sottoscritto/a _________________________________ nato/a il _________________________

a ________________________________ (  ) 	residente a ________________________________ (  )
(comune - provincia)		(comune – provincia)

in Via ______________________________________________ n° _____________

C.F. __________________________	in qualità di ___________________________________
(numero di codice fiscale)	(titolare di impresa individuale, legale rappresentante di società, ecc.)

consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità negli atti  e l’uso di atti falsi é punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, se dal controllo effettuato emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

DICHIARA (*)

Ai sensi dell'art. 19 del DPR 28.12.2000, n. 445, 

che la  allegata copia fotostatica di titolo di studio o di servizio è conforme all' originale

Luogo e data: _____________________	Il/La  Dichiarante (**)

	

 (*) Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30.06.2003 n. 196 il dichiarante è informato che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno utilizzati dall’Amministrazione procedente esclusivamente per l’uso per il quale sono stati richiesti e consente il loro utilizzo a tal
fine.
 (**) La dichiarazione non necessita di autenticazione della firma; essa deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero essere presentata accompagnata da copia fotostatica perfettamente leggibile in ogni sua parte di un documento di identità in corso di validità.