Marca da Bollo	
tel di riferimento _____________________
Alla 
Commissione Provinciale per l’Artigianato
c/o Camera di Commercio, Industria Artigianato e Agricoltura

MANTOVA

Il/la sottoscritto/a  ________________________________________________________________________
nato/a il  ___________________ in _____________________________________________ prov. ________
residente in: (Comune)______________________________ Via____________________________________
ai fini dell’accertamento dei requisiti ai sensi della legge n. 1 del 4.1.1990; 

C H I E D E

Il riconoscimento della qualificazione professionale di:

•	ESTETISTA  - lg 1/90 

Al fine dell’accertamento dei requisiti, ai sensi degli artt. 46 e 47 del dpr 445/2000 dichiara:
-	consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale secondo quanto previsto dall’art. 76 del dpr 445/2000 e che, se dal controllo effettuato emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 dpr 445/2000) - 

N.B. l’attestato conseguito al termine del percorso triennale non abilita all’esercizio dell’attività in forma imprenditoriale

lett.a) art. 3 lg 1/90:

di essere in possesso del diploma/attestato di ___________________________________________________ di scuola professionale autorizzata dagli organi di governo dello stato o della regione, conseguito presso:
Istituto__________________________________________________ con sede________________________
in data __________________;

di essere in possesso dell’attestato di qualifica di__________________________ del corso di specializzazione rilasciato da scuola professionale autorizzata dagli organi di governo dello stato o della regione, conseguito presso:
Istituto__________________________________________________ con sede________________________
in data __________________;

                    oppure:

di essere in possesso del diploma/attestato di ___________________________________________________ di scuola professionale autorizzata dagli organi di governo dello stato o della regione, conseguito presso:
Istituto__________________________________________________ con sede________________________
in data __________________;

di aver svolto un periodo di inserimento della durata di 1 anno presso una impresa di estetista: 

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____a tempo pieno,       o part-time (precisare la relativa %        )
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

e di aver superato l’esame teorico pratico presso ________________________________________________________________________in data__________

lett.b) art. 3 lg. 1/90:

di aver svolto un periodo di attività lavorativa qualificata della durata di 1 anno  presso uno studio medico specializzato o impresa di estetista successivo allo svolgimento di un rapporto di apprendistato presso una impresa di estetista in qualità di:
                   
•	Apprendista

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____a tempo pieno,       o part-time (precisare la relativa %        )
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

•	Dipendente  

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____a tempo pieno,       o part-time (precisare la relativa %        )
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________
e di aver conseguito attestato professionale relativo ad un corso regionale di almeno 300 ore di formazione teorica presso:____________________________________________________in data__________

e di aver superato l’esame teorico pratico presso ________________________________________________________________________in data__________

lett.c) art. 3 lg. 1/90:

- il periodo di attività deve essere svolto nel corso del quinquennio antecedente l’iscrizione ai corsi di cui alla lett. b) -

di aver svolto un periodo, non inferiore a 3 anni, di attività lavorativa qualificata a tempo pieno presso una impresa di estetista in qualità di:

•	Dipendente
•	Collaboratore familiare        
nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____a tempo pieno,       o part-time (precisare la relativa %        )
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

e di aver conseguito attestato professionale relativo ad un corso regionale di almeno 300 ore di formazione teorica presso:____________________________________________________in data_________________

e di aver superato l’esame teorico pratico presso ______________________________________________________________________n data ____________

data, ____________________                                                                           firma _______________________

Documenti da allegare:

a)	copia del documento di identità del richiedente in corso di validità;
b)	copia dell’attestazione di versamento sul c/c postale 274464  intestato alla Camera di commercio di Mantova di diritti di segreteria di Euro 3,00=, gli stessi possono essere corrisposti direttamente al relativo  sportello;
c)	per i cittadini extracomunitari allegare sempre la dichiarazione di corrispondenza dell’eventuale titolo di studio rilasciata dall’Autorità Diplomatica Italiana presso il paese di provenienza e/o del Ministero della Pubblica Istruzione o dalla Direzione Generale Formazione Istruzione e Lavoro della Regione Lombardia – Via Soderini, 24 – Milan:

nel caso si desideri allegare ulteriore documentazione (per es. buste paghe,iscrizione INAIL  ecc) :

d i c h i a r a r e

ai sensi dell’art. 19 del dpr 28.12.2000, n. 445

o	che l’allegata copia fotostatica del titolo di studio o di servizio è conforme all’originale;
o	che l’allegata copia fotostatica è conforme all’originale del documento fiscale da me obbligatoriamente conservato;
o	che l’allegata copia fotostatica è conforme all’atto o documento originale conservato (o rilasciato) da
__________________________________________________________________________________

data, ____________________                                                                           firma _______________________

Commissione Provinciale per l’Artigianato

La Commissione Provinciale per l’Artigianato, nella riunione n  ________del ________________ 

Vista la legge n. 1 del 4.1.1990;

ha deliberato di  riconoscere al/la  Sig/ra ____________	_____________ nato/a il _________

La qualificazione professionale per l’attività di

•	Estetista

Note eventuali:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il Segretario della C.P.A.