Marca da Bollo	
tel di riferimento _____________________
Alla 
Commissione Provinciale per l’Artigianato
c/o Camera di Commercio, Industria Artigianato e Agricoltura

MANTOVA

Il/la sottoscritto/a  ________________________________________________________________________
nato/a il  ___________________ in _____________________________________________ prov. ________
residente in: (Comune)______________________________ Via____________________________________
ai fini dell’accertamento dei requisiti ai sensi della Lg n. 174 del 17.8.2005 e del Regolamento Regionale n. 6 del 28.11.2011 

C H I E D E

Il riconoscimento della qualificazione professionale di:

•	ACCONCIATORE  - lg 174/2005 

Al fine dell’accertamento dei requisiti, ai sensi degli artt. 46 e 47 del dpr 445/2000        dichiara:
-	consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale secondo quanto previsto dall’art. 76 del dpr 445/2000 e che, se dal controllo effettuato emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 dpr 445/2000) - 

N.B. Consentono il rilascio della qualifica gli attestati triennali rilasciati fino all’anno scolastico 2009/2010. Dall’anno scolastico 2010/2011 anche per la qualifica di acconciatore è richiesto il 4° anno.

lett.a) art. 3 lg 174/2005:
di essere in possesso del diploma/attestato di ___________________________________________________ di scuola professionale autorizzata dagli organi di governo dello stato o della regione, conseguito presso:
Istituto__________________________________________________ con sede________________________
in data __________________;

di essere in possesso dell’attestato di qualifica di__________________________ del corso di specializzazione rilasciato da scuola professionale autorizzata dagli organi di governo dello stato o della regione, conseguito presso:
Istituto__________________________________________________ con sede________________________
in data __________________;

                    oppure:
di essere in possesso del diploma/attestato di ___________________________________________________ di scuola professionale autorizzata dagli organi di governo dello stato o della regione, conseguito presso:
Istituto__________________________________________________ con sede________________________
in data __________________;

di aver svolto un periodo di inserimento della durata di 1 anno presso una impresa di acconciatura nell’arco di 2 anni in qualità di:

•	Titolare                        
•	Socio partecipante al lavoro
•	Dipendente
•	Familiare coadiuvante
•	Collaboratore coordinato e continuativo

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____a tempo pieno,       o part-time (precisare la relativa %        )
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

e di aver superato l’esame tecnico pratico presso ________________________________________________________________________in data__________

lett.b) art. 3 lg 174/2005:
di aver svolto un periodo di attività lavorativa qualificata della durata di 3 anni presso una impresa di acconciatura da effettuare nell’arco di 5 anni in qualità di:

•	Titolare                        
•	Socio partecipante al lavoro
•	Dipendente  (escluso il periodo in qualità di apprendista)
•	Familiare coadiuvante
•	Collaboratore coordinato e continuativo

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____ a tempo pieno,      o part-time (precisare la relativa %        )
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

di aver frequentato anche in costanza di lavoro un corso di formazione teorica presso: _____________________________________________________________in data ____________________

e di aver superato l’esame tecnico pratico presso ________________________________________________________________________in data__________

oppure:
di aver svolto un periodo di attività lavorativa qualificata della durata di 1 anno presso una impresa di acconciatura da effettuare nell’arco di 2 anni qualora sia preceduto da un rapporto di apprendistato in qualità di:

•	Dipendente in qualità di apprendista       
nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____ a tempo pieno,      o part-time (precisare la relativa %        )
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

•	Titolare                        
•	Socio partecipante al lavoro
•	Dipendente qualificato  
•	Familiare coadiuvante
•	Collaboratore coordinato e continuativo

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____ a tempo pieno,      o part-time (precisare la relativa %        )
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

di aver frequentato anche in costanza di lavoro un corso di formazione teorica presso: _____________________________________________________________in data ____________________

e di aver superato l’esame tecnico pratico presso ________________________________________________________________________in data__________

data, ____________________                                                                           firma _______________________

Documenti da allegare:

a)	copia del documento di identità del richiedente in corso di validità;
b)	copia dell’attestazione di versamento sul c/c postale 274464  intestato alla Camera di commercio di Mantova di diritti di segreteria di Euro 3,00=, gli stessi possono essere corrisposti direttamente al relativo  sportello;
c)	per i cittadini extracomunitari allegare sempre la dichiarazione di corrispondenza dell’eventuale titolo di studio rilasciata dall’Autorità Diplomatica Italiana presso il paese di provenienza e/o del Ministero della Pubblica Istruzione o dalla Direzione Generale Formazione Istruzione e Lavoro della Regione Lombardia – Via Soderini, 24 – Milano.

nel caso si desideri allegare ulteriore documentazione (per es. buste paghe,iscrizione INAIL  ecc):

d i c h i a r a r e

ai sensi dell’art. 19 del dpr 28.12.2000, n. 445

o	che l’allegata copia fotostatica del titolo di studio o di servizio è conforme all’originale;
o	che l’allegata copia fotostatica è conforme all’originale del documento fiscale da me obbligatoriamente conservato;
o	che l’allegata copia fotostatica è conforme all’atto o documento originale conservato (o rilasciato) da
__________________________________________________________________________________

data, ____________________                                                                           firma _______________________

Commissione Provinciale per l’Artigianato

La Commissione Provinciale per l’Artigianato, nella riunione n  ________del ________________ 

Viste la lg.174 del 17.08.2005;

ha deliberato di  riconoscere al/la  Sig/ra ____________	_____________ nato/a il _________

La qualificazione professionale per l’attività di

•	Acconciatore

Note eventuali:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il Segretario della C.P.A.