Marca da Bollo	
tel di riferimento _____________________
Alla 
Commissione Provinciale per l’Artigianato
c/o Camera di Commercio, Industria Artigianato e Agricoltura

MANTOVA

Il/la sottoscritto/a  ________________________________________________________________________
nato/a il  ___________________ in _____________________________ prov. ________________________
residente in ___________________________________________________tel. _______________________
ai fini dell’accertamento dei requisiti ai sensi della legge 14.2.1963 n. 161 modificata dalla legge 23.12.1970 n. 1142; della legge 4.1.1990 n. 1 e della legge 17.8.2005 n. 174 

C H I E D E

Il riconoscimento della qualificazione professionale di :

•	Acconciatore

•	Estetista

Al fine dell’accertamento dei requisiti, ai sensi degli artt. 46 e 47 del dpr 445/2000 dichiara:
-	Consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale secondo quanto previsto dall’art. 76 del dpr 445/2000 e che, se dal controllo effettuato emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emandato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 dpr 445/2000) - 

di essere in possesso del diploma/attestato di ___________________________________________________ di scuola professionale autorizzata dagli organi di governo dello stato o della regione, conseguito presso:
Istituto____________________________________________ con sede________________________
in data __________________;

di essere in possesso dell’attestato di qualifica di__________________________ del corso di specializzazione rilasciato da scuola professionale autorizzata dagli organi di governo dello stato o della regione, conseguito presso:
Istituto____________________________________________ con sede________________________
in data __________________;

di aver prestato la propria opera qualificata (solo per richiedere qualifica parrucchiere/a) come

Lavoratore dipendente:	•	apprendista  con contratto a tempo pieno         	•	con contratto part-time al            %	
	•	operaio         con contratto a tempo pieno         	•	con contratto part-time al            %	

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____(indicare la data di conseguimento della qualifica di operaio) __
__________________per l’impresa __________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

Lavoratore dipendente:	•	apprendista  con contratto a tempo pieno         	•	con contratto part-time al            %	
	•	operaio         con contratto a tempo pieno         	•	con contratto part-time al            %	

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____(indicare la data di conseguimento della qualifica di operaio) __
__________________per l’impresa __________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____(indicare la data di conseguimento della qualifica di operaio) __
__________________per l’impresa __________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

per un totale di anni _______e mesi ________
 
•	Familiare collaboratore 
nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

per un totale di anni _______e mesi ________

•	Socio lavorante 
nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

nel periodo dal   _____/__/_____  al   _____/__/_____
per l’impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con le mansioni di ________________________________________________________________________

per un totale di anni _______e mesi ________

d i c h i a r a
ai sensi dell’art. 19 del dpr 28.12.2000, n. 445
•	che l’allegata copia fotostatica del titolo di studio o di servizio è conforme all’originale;
•	che l’allegata copia fotostatica è conforme all’originale del documento fiscale da me obbligatoriamente conservato;
•	che l’allegata copia fotostatica è conforme all’atto o documento originale conservato (o rilasciato) da __________________________________________________________________________________

data, ____________________                                                                           firma _______________________

Documenti da allegare:

a)     copia del documento di identità del richiedente in corso di validità;
b)	per i cittadini stranieri (comunitari ed extracomunitari)  allegare sempre il decreto di riconoscimento emanato dal Ministero del Lavoro (estetista) o dal Ministero Attività Produttive (acconciatore). 

Commissione Provinciale per l’Artigianato

La Commissione Provinciale per l’Artigianato, nella riunione n  ________del ________________ 

Viste le leggi 23.12.1970; 4.1.1990 n. 1; 174 del 17.08.2005;

ha deliberato di  riconoscere al/la  Sig/ra ____________	_____________ nato/a il _________

La qualificazione professionale per l’attività di

•	Acconciatore

•	Estetista

Note eventuali:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il Segretario della C.P.A.
(Rag. Sara Artioli)