RICHIESTA DI RILASCIO CARTA NAZIONALE SERVIZI (CNS)
con certificato di autenticazione e sottoscrizione

1. DATI PERSONALI DEL RICHIEDENTE 
I dati con (*) sono obbligatori, quelli con (°) compaiono in almeno uno dei due certificati 
Cognome (*°)	_____________________________	Nome (*°) 	________________
Codice Fiscale (*°)	_____________________________
Data di nascita (*)	____/____/______		             Sesso (*)	M      F 
Luogo di nascita (*)	_____________________________	Provincia 	________________
Stato di nascita (*)	_____________________________	Cittadinanza(*)	________________
Residenza 
Stato (*°)	_____________________________ 	Prov. 	_____	  CAP    _________
Indirizzo (*) __________________________________ N°_	Comune (*) ___________________
Documento di riconoscimento (**)
Emittente (*) 	_____________________________	Tipo e numero (*) ______________ 
Emesso il (*)	____/____/______			Valido sino al (*) ____/____/______
(**) Ai fini di una valida identificazione del richiedente possono essere accettati solo i documenti d’identità indicati nell’art.35 del D.P.R. 445/2000, tra cui sono ricompresi: (i) Carta d’identità (ii) Passaporto (iii) Patente di guida.
Altri recapiti
Casella e-mail (*) 	______________________________@______________________________
Telefono 	_____________________________ 	Fax 	______________________
Dati di impresa di cui il titolare è legale rappresentante, ai fini del primo rilascio all'impresa
CCIAA – N° REA 	MN - _____________			Carica titolare	________________

2. DATI PERSONALI (facoltativi) DI CUI SI RICHIEDE LA PUBBLICAZIONE NEL CERTIFICATO 
Certificato di autenticazione CNS 
Casella e-mail 	______________________________@______________________________
Certificato di sottoscrizione
Ragione sociale organizzazione  ___________________________________________________
Codice fiscale organiz. ____________________________  	Stato organiz. _______________
Unità organizzativa 	_____________________________________________________________

3. RICHIESTA CARTA NAZIONALE DEI SERVIZI CON CERTIFICATI DIGITALI DI AUTENTICAZIONE E SOTTOSCRIZIONE

Il sottoscritto come sopra identificato

RICHIEDE
-	alla Camera di Commercio di Mantova con sede in via Calvi 28 – 46100 Mantova, in qualità di Ente Emettitore ai sensi del D.P.R. 2 marzo 2004, n. 117, il rilascio della Carta Nazionale dei Servizi e del relativo certificato digitale di autenticazione
-	ad ARUBA PEC S.p.A., con sede legale in Arezzo alla Via Sergio Ramelli, n.8, iscritta nell’elenco dei certificatori accreditati tenuto da DigitPA secondo quanto previsto dal D.Lgs. 7 marzo 2005, n.82 e s.m.i. e dal D.P.C.M. 30 marzo 2009, il rilascio di un certificato digitale di sottoscrizione

da rilasciarsi congiuntamente sulla seguente tipologia di dispositivo (scegliere l’opzione di interesse):
5 TOKEN USB                                           5 SMART CARD

PRENDE ATTO ED ACCETTA
- che i servizi richiesti saranno regolati dai seguenti documenti allegati, che dichiara di ben conoscere e di accettare integralmente:

a) “Manuale Operativo Carta Nazionale Servizi - CA ArubaPEC”, emesso dalla Camera di Commercio e reperibile sul sito della Camera di Commercio stessa, che disciplina le modalità di rilascio e di gestione del certificato di autenticazione, nonché i diritti, gli impegni e le correlate responsabilità assunte dall’Utente Richiedente nei confronti della Camera di Commercio;

b) “Manuale Operativo Servizio di certificazione digitale”, emesso da ARUBA PEC S.p.A. e reperibile sul sito https://ca.arubapec.it/, che disciplina le modalità di rilascio e di gestione del certificato di sottoscrizione, nonché i diritti, gli impegni e le correlate responsabilità assunte dall’Utente Richiedente nei confronti del Certificatore;

c) “Condizioni Generali di Contratto”, suddivise rispettivamente nella Sezione I (“Parte Generale” applicabile sia al Certificato di Autenticazione che di Sottoscrizione), Sezione II (relativa alla disciplina del “Certificato di Sottoscrizione”) e Sezione III (relativa alla disciplina del “Certificato di Autenticazione”);

d) “Informativa sul trattamento dei dati personali”;

- di impegnarsi a rispettare tutte le prescrizioni contenute nel presente Modulo di Richiesta e negli Allegati sopraindicati;

- di corrispondere il diritto di segreteria dovuto ai sensi della normativa vigente per il rilascio della Carta Nazionale dei Servizi.

Luogo__________ Data ____/____/____ Firma del Richiedente ______________________

Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del codice civile, dichiara di approvare specificamente le seguenti disposizioni contenute nelle “Condizioni Generali di Contratto”: Sezione I  DISPOSIZIONI GENERALI – Art. 7. RESPONSABILITA' DELL'UTENTE TITOLARE, Art. 8. LIMITAZIONE RESPONSABILITA’ DELLA CAMERA DI COMMERCIO E DEL CERTIFICATORE, Art. 9. MODIFICHE DEI SERVIZI E DELLA DOCUMENTAZIONE CONTRATTUALE, Art 10. RISOLUZIONE DEL CONTRATTO; Sezione II CERTIFICATI DI SOTTOSCRIZIONE - Art. 17. OBBLIGHI DELL’ UTENTE RELATIVI AL CERTIFICATO DIGITALE DI SOTTOSCRIZIONE, Art. 18. OBBLIGHI E LIMITAZIONI DI RESPONSABILITA’; Sezione III CERTIFICATI DI AUTENTICAZIONE - Art. 23. OBBLIGHI DELL’ UTENTE RELATIVI AL CERTIFICATO DIGITALE DI AUTENTICAZIONE, Art. 24. OBBLIGHI E LIMITAZIONI DI RESPONSABILITA’

Luogo__________ Data ____/____/____ Firma del Richiedente ______________________

4. DICHIARAZIONI 

Con la sottoscrizione del presente modulo, il richiedente

DICHIARA

- nella consapevolezza che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000, che i dati e le informazioni indicate nel presente Modulo sono veritiere e perfettamente corrette;

- di avere ricevuto 

5 la carta (c.d. “scratch card”), contenente codici segreti (pin, puk e codice utente) per utilizzo

e gestione dei certificati, con identificativo _____________________________________

- di autorizzare la trasmissione di tutte le comunicazioni inerenti i servizi richiesti all’indirizzo di posta elettronica indicato nella sezione n. 1 del presente Modulo.

Luogo__________ Data ____/____/____ Firma del Richiedente ______________________

Ai sensi del D.Lgs. n. 206/2005 «Codice del Consumo», si informa espressamente il richiedente che, prima della conclusione del contratto, ha diritto di revocare la presente richiesta attraverso apposita comunicazione da trasmettere, entro il termine di dieci giorni dall'invio della richiesta, alla Camera di Commercio di Mantova, via Calvi 28, 46100 Mantova e ad Aruba PEC S.p.A, Via Sergio Ramelli, 8, 52100 Arezzo (AR).

5. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI

Il Sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’Informativa resa ai sensi dell’Art. 13 D.lgs. 196/2003, allegata al presente Modulo, prendendo atto delle modalità e delle finalità del trattamento ivi descritte, a cui acconsente espressamente.

Luogo____________ Data ____/____/_____ Firma del Richiedente _________________________

Da completare a cura dell’incaricato della registrazione

Il sottoscritto COGNOME ________________________________________________ NOME ___________________________COD. FISCALE ___________________________ dichiara di aver ottemperato, come previsto dalle disposizioni legislative e da quanto indicato dai Manuali Operativi emessi dall’Ente Emettitore Camera di Commercio e dall’Ente Certificatore Aruba Pec spa, ivi comprese le Certificate Policy (contenute nei predetti Manuali Operativi), al riconoscimento dell’identità del richiedente come sopra identificato e che i dati del richiedente sopra riportati sono conformi a quelli presenti nell’originale del documento esibito.

Luogo____________ Data ____/____/_____ Firma dell’Incaricato _________________________