Marca da bollo
vigente
€ 16,00

 Domanda rinnovo primo  montaggio, attivazione ed intervento tecnico
Alla CAMERA DI COMMERCIO 

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L’impresa……………………………………………….……………...…………………………….......………………
con sede legale in .........……………..…………………………….…………………….Prov. |__|__| cap. |__|__|__|__|__|
via e n. civico ..………………….………………..……………..………………………………………………….….……
n. di telefono	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| n. di fax	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
e-mail ____________________________ partita I.V.A./codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

iscritta dal |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di …………………………………………….. al n. |__|__|__|__|__|__|__|__|;
nella persona del suo titolare/legale rappresentante Signor ………………………………………………...………..……
nato il |__|__|/__|__|/__|__|__|__| a ...………………………………………………… Prov. |__|__| cap. |__|__|__|__|__| residente nel Comune di …..………………… Prov. |__|__| cap. |__|__|__|__|__| via e n. civico ..……………..……..…..
richiede il rinnovo dell’autorizzazione N: …………………………… del ………………………………………………..

In conformità a quanto previsto dall’articolo 7 comma 4 del D.M. del 10 /08/2007, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 della medesima legge e dall’art. 496 del codice penale in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci e che la non veridicità della presente dichiarazione comporta la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della stessa, i sottoscritti 

Signor ………………………………………………...…………….. titolare/legale rappresentante della suddetta impresa
Signor ………………………………………………...……………… responsabile tecnico della suddetta impresa
DICHIARANO
•	di essere tuttora in possesso dei requisiti che hanno consentito l’autorizzazione del centro tecnico previsti dal D.M. del 10/08/2007;
•	che il personale che opera sui tachigrafi digitali ha frequentato i corsi di formazione, così come previsto all’articolo 7 comma 5 del Decreto del 10/08/07;
•	che la certificazione del sistema di gestione per la qualità in conformità alla norma ISO 9001:2000 è in corso di validità.

A corredo della presente dichiarazione allega:
1.	fotocopia del documento di identità del titolare/legale rappresentante e del Responsabile tecnico;
2.	attestazione del versamento a favore della Camera di Commercio di € 185,00;
3.	documentazione comprovante il possesso della certificazione del sistema di gestione per la qualità in conformità alla norma ISO 9001:2000 (copia del certificato);
4.	elenco del personale che opera sui tachigrafi digitali (Responsabile tecnico e tecnici).

INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13 DEL D.LGS 196/2003;
I dati acquisti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso. La presentazione della presente istanza presuppone che gli interessati abbiano letto l’informativa contenuta nel modello unificato “Privacy”, disponibile sui siti internet e agli spertelli di ciascuna Camera di Commercio. L’interresato è a conoscenza che i propri dati potranno essere utilizzati per comunicazioni relative alla procedura per i quali sono stati acquisiti.
Luogo e data ………………………………………
Firma Responsabile tecnico 						Firma titolare/legale rappresentante
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