Domanda rinnovo Centri di primo montaggio ed attivazione

Marca da bollo
vigente
€ 16,00

	.	Alla CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA
	ARTIGIANATO E AGRICOLTURA di

	________________________________
L’impresa……………………………………………….………………………………….…………………………….....
......................................................………………………..…………………………….………….………………………..
con sede legale in .........……………..……………………………Prov. |__|__| cap. |__|__|__|__|__|
via e n. civico ..………………….………………..……………..…………………………………………………………..
n. di telefono	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| n. di fax	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
e-mail	___________________________ partita I.V.A./codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nella persona del suo titolare/legale rappresentante
Signor  ………………………………………………………….…………...………..………………………….………….
Nato il |__|__|/__|__|/__|__|__|__ a...………………………………………………….……………………………….……
Prov. |__|__| cap. |__|__|__|__|__| residente nel Comune di ..……..……………………………………….……………….
Prov. |__|__| cap. |__|__|__|__|__| via e n. civico ..…………………………………………………………………………

CHIEDE

il rinnovo dell’autorizzazione N°………………………………………..del…………………………

	A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 della medesima legge e dall’art. 496 del codice penale in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci e che la non veridicità della presente dichiarazione comporta la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della stessa

DICHIARA

	che l’impresa è iscritta dal |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di …………………………………………….. al n. |__|__|__|__|__|__|__|__|;

	che l’impresa si impegna ad effettuare esclusivamente operazioni di primo montaggio e attivazione del tachigrafo digitale durante il processo di fabbricazione dei veicoli.

	A corredo della presente domanda allega:

|__| fotocopia del documento di identità del titolare/legale rappresentante
|__| attestazione di versamento a favore della Camera di Commercio di € 185,00.

INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13 DEL D.LGS 196/2003;
I dati acquisti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso. La presentazione della presente istanza presuppone che gli interessati abbiano letto l’informativa contenuta nel modello unificato “Privacy”, disponibile sui siti internet e agli spertelli di ciascuna Camera di Commercio. L’interresato è a conoscenza che i propri dati potranno essere utilizzati per comunicazioni relative alla procedura per i quali sono stati acquisiti.
Luogo e data ………………………………………
Firma……………………………………