ALLEGATO A

OGGETTO: PROGRAMMA DI  COMUNICAZIONE, INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE SUL TEMA DELLA TUTELA DEL CONSUMATORE NEL WEB

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

CAMCOM – Universitas Mercatorum
Rif. Programma Scuole/Avviso N.10/11
Piazza Sallustio, 21 
00187 ROMA

Il/La sottoscritto/a  ________________________________________________________________
in qualità di Dirigente Scolastico  dell’Istituto __________________________________________
dichiara
di essere a conoscenza delle condizioni poste dal bando di partecipazione “Programma di comunicazione, informazione ed educazione sul tema della tutela del consumatore nel Web” e di accettarle integralmente e, in nome e per conto dell’Istituzione scolastica suddetta, 
presenta domanda

- di partecipazione al “Programma di comunicazione, informazione ed educazione sul tema della tutela del consumatore nel Web”.

Allo scopo dichiara quanto segue, attestando la veridicità delle informazioni:

•	Denominazione completa ed esatta dell’ISTITUTO SCOLASTICO 

____________________________________________________________________________

•	Indirizzo Istituto (via, n. civico, frazione, comune, provincia):

____________________________________________________________________________

•	Tel. ____________________   Fax  ___________________   E-mail __________________    

•	Numero allievi iscritti presso l’Istituto scolastico (con riferimento all’anno scolastico 2011-2012) _________________ 

•	Nominativo dei 3 docenti - dello stesso Istituto scolastico – che prenderanno parte alle attività formative rivolte al corpo docente (erogate con modalità blended)
(nominativo e materia di insegnamento)
1.	__________________________________________________________________________________
2.	__________________________________________________________________________________
3.	__________________________________________________________________________________

•	Classe e sezione dell’Istituto scolastico da coinvolgere nelle attività di formazione previste dal Programma nell’anno scolastico 2012-2013 _________________________ (indicazione della classe con riferimento all’anno scolastico 2011/2012), numero degli alunni che compongono la  classe  __________

•	Indicazione facoltativa: Nominativo di ulteriori 2 docenti che prenderanno parte alle attività formative limitatamente alla sola formazione on-line. 
 (nominativo e materia di insegnamento)
1.	__________________________________________________________________________________
2.	__________________________________________________________________________________

Data _____________________ 

Timbro dell’Istituzione Scolastica e Firma del Dirigente
(o del vicario: in questo caso indicare espressamente)