Allegato A

DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI N. 11 INCARICHI PER LA FUNZIONE DI “RILEVATORE DEL 9° CENSIMENTO GENERALE DELL’INDUSTRIA E DEI SERVIZI E CENSIMENTO DELLE ISTITUZIONI NON PROFIT” PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI MANTOVA                                                         			   (da compilare in stampatello)

____sottoscritt____ _____________________________________________________________ nat___ a _________________________________ (Prov. _____) il _____________ residente a __________________________________________________ (Prov. ______) C.A.P. __________ 
Via __________________________________________________  Tel. _____________________
indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________
Indirizzo cui inviare le comunicazioni relative alla selezione, se diverso dalla residenza:
_____________________________________ Via _________________________________ C.A.P. ________ Città _____________________________ (Prov. ______) Tel. ______________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per il conferimento di n. 11 incarichi per la funzione di “Rilevatore del 9° Censimento Generale dell’Industria e dei Servizi e Censimento delle Istituzioni Non Profit” presso la Camera di Commercio I.A.A. di Mantova.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
1.	    di essere in possesso della cittadinanza italiana      
ovvero
 di essere in possesso della cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione europea (specificare quale): ________________________________________________________;
ovvero
 di essere cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante nel territorio dello Stato italiano, in possesso di tutti i requisiti previsti per i cittadini della Repubblica italiana (fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana)
(specificare lo Stato di appartenenza): _________________________________________;
2.	 di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ________________________________________________________________________; 
ovvero
 di non essere iscritto/a o di essere stato cancellato dalle liste per i seguenti motivi ________________________________________________________________________;
3.	  di non aver riportato condanne penali 
	ovvero
 di aver riportato le seguenti condanne penali  ____________________ _____________;

4.	  di non essere a conoscenza di avere procedimenti penali in corso
	ovvero
 di aver in corso i seguenti procedimenti penali  _____________________ ___________;
5. 	di essere in possesso del  seguente titolo di studio:
 DIPLOMA DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI SECONDO GRADO
________________________________________________________________________ 
conseguito presso _________________________________________________________
anno di conseguimento _____________ con il punteggio di ________________________;
 LAUREA DI PRIMO LIVELLO
________________________________________________________________________ 
conseguita presso ____________________________ anno di conseguimento _________;
 LAUREA SPECIALISTICA
________________________________________________________________________ 
conseguita presso ____________________________ anno di conseguimento _________; 
 MASTER
________________________________________________________________________ 
conseguito presso ____________________________ anno di conseguimento _________; 
 DOTTORATO DI RICERCA
________________________________________________________________________ 
conseguito presso ____________________________ anno di conseguimento _________; 
6.  	di essere in possesso della certificazione ECDL (o certificazione equivalente) conseguita presso _________________________________________ anno di conseguimento ______; 
7. 	di avere svolto l’incarico di rilevatore/coordinatore in occasione di ____________________
________________________________________________________ nell’anno ________;
8.	di essere in possesso della patente di guida di tipo “B”		 SI		 NO
9. 	di essere in possesso di automezzo proprio				 SI		 NO
10.		di essere in possesso di personal computer con collegamento ad internet e casella di posta elettronica								 SI		 NO
11.	di saper utilizzare i principali strumenti di office automation	 SI		 NO
CHIEDE
che ogni comunicazione relativa alla presente selezione venga inviata all’indirizzo sopra citato, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’amministrazione non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa resa dalla Camera di Commercio di Mantova ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, di cui all’art. 6 dell’avviso di selezione.
lì ______________________               	 _____________________________________
							       	(firma in originale)

Allega alla presente: copia fotostatica di valido documento di identità.