(nella procedura telematica allegare alla voce “ALTRO DOCUMENTO”)

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BANDO per L’EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER LA PARTECIPAZIONE DELLE IMPRESE MANTOVANE AD AGROTECH 2011 	

BANDO TELEMATICO 		
	MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA		

                                                                                                                      Alla 
                                                                                                                      Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                                      Ufficio Promozione e PMI                                                                                                                      
                                                                                                                      L.go Pradella, 1
                                                                                                                      46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	nome		cognome		
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)	
		
Attività	

CODICE ATECO 2007	
																
CODICE FISCALE:	
																
PARTITA IVA:	
																
Indirizzo sede legale:	
Cap......................................................  Città  .................................................    Provincia  ..................................
Indirizzo unità locale: …………………………………………………………………………………………………
Cap   .................Città....................................................Provincia………………………………………………………	
Recapiti telefonici		
Fax 		
E.mail 		

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome			
Telefono			
Fax			
E.mail			

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Presa visione del “Bando per l’erogazione di contributi per l’internazionalizzazione delle PMI” promosso dalla Camera di commercio di Mantova	

CHIEDE CHE
all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a € . . . . . . . . . . . . . . .  per la partecipazione a 
Agrotech 2011. 

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;

DICHIARA  CHE

1) l’impresa é  iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n. rea ………………………………………….;

2) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa , così come definito dall’art. 2 del bando;

3) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;

4) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione;
5) l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
6) che le copie dei documenti di spesa allegate alla presente sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
7) ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
 	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari  non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
  	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari   ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	

				

8) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea. (art.1 com. 1223 L.296/2006);

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PRENDE  ATTO  CHE

1)	il contributo riconoscibile è in misura variabile secondo quanto stabilito dal bando con riferimento all’ammontare delle spese sostenute, quietanzate e riconosciute ammissibili, fino ad un massimo di € 3.000,00/azienda;
2)	sono ammissibili al finanziamento unicamente  le spese sostenute e documentate per la partecipazione ad Agrotech delle sole imprese mantovane; 
3)	non è ammesso il pagamento in contanti salvo casi particolari che saranno vagliati ad insindacabile giudizio dell’ufficio preposto;
4)	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando,

ALLEGA

-	copia delle fatture, regolarmente quietanzate, relative alle spese sostenute per la manifestazione oggetto della domanda;
-	Allegato A debitamente compilato
-	Copia documento di identità in corso di validità

COMUNICA

al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:

Codice IBAN																												

DICHIARA inoltre

 di non conferire delega a terzi  in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative 	nonchè  alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;

oppure 

	1) di conferire delega al signor_____________________________________________________
	(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale)

	_____________________________________________________________________________________
 	(indicare la qualifica professionale: dottore commercialista , rappresentante di Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria…)

	per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e 	invio telematico della presente pratica di contributo. 

	2) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole 	delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e 	dichiarazioni mendaci-  che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono 	conformi agli originali  conservati 

		 presso l’impresa beneficiaria		
		oppure		
		 presso l’intermediario

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3) per le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo  sono da utilizzare i seguenti 	 	     riferimenti di indirizzo:

		 indirizzo proprio 		______________________________________________
		     email			______________________________________________
	
		 indirizzo dell’intermediario	_______________________________________________
		     e mail: 			_______________________________________________

Il soggetto intermediario , delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 

	COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA 	

														
										Timbro ditta

Luogo e data __________________________________________________

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ALLEGATO A  
				
				PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE (AL NETTO IVA)
 
Informazioni Generali

Nome impresa:		..........................................................................................................................

PARTECIPAZIONE ad AGROTECH 
(SPECIFICARE LA TIPOLOGIA DI SPESA SOSTENUTA, ad es. noleggio area espositiva, allestimento stand, iscrizione catalogo, interpretariato, trasporto prodotti in fiera, servizi tecnici sullo stand)	
Spese sostenute
(Iva esclusa)	
Numero  e data fattura     
	
Modalità di pagamento	
	€			
	€			
	€			
	€			
	€			
	€			

Totale spese SOSTENUTE  - 
Iva esclusa
 	€	

CONTRIBUTO RICHIESTO  
	
€                                                               

Limiti previsti dal bando:

È previsto un tetto massimo di contributi per azienda a valere sul presente bando pari a 3.000,00 €, a fronte di spese effettivamente sostenute 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova