DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI
COMUNICAZIONE ANTIMAFIA
(Art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000  e  Art. 89 del D. Lgs. n. 159 del 06.09.2011)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il ______________________

a ______________________ ( _____ ) residente a _______________________________ ( _____ )
(comune) 			   (provincia)			(comune) 				    (provincia)

in Via ________________________________________________ n° _______________________

C.F. _________________________ in qualità di ________________________________________
(numero di codice fiscale) 				(titolare di impresa individuale, legale rappresentante di società, ecc.)

della ditta __________________________________ p. IVA/C.F. _____________/_____________

consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi è punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, se dal controllo effettuato emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato              D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità

D I C H I A R A

che ai sensi della vigente normativa antimafia, nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 67 del d. lgs. 6 settembre 2011, n.159 e successive modifiche ed integrazioni.
Dichiara altresì di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del d.lgs. 30/06/2003, n.196 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allegati:  fotocopia del documento di identità in corso di validità.

INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13 DEL D.LGS 196/2003;
I dati acquisti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso. La presentazione della presente istanza presuppone che gli interessati abbiano letto l’informativa contenuta nel modello unificato “Privacy”, disponibile sui siti internet e agli spertelli di ciascuna Camera di Commercio. L’interresato è a conoscenza che i propri dati potranno essere utilizzati per comunicazioni relative alla procedura per i quali sono stati acquisiti.

Luogo e data: ______________________
									Il/La Dichiarante

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