Alla Camera di Commercio I.A.A.
Ufficio Ragioneria – Sportello Diritto annuale
Via P. F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Fax 0376-234241
e-mail diritto.annuale@mn.camcom.it

Richiesta controllo pagamenti diritto annuale

Il/la sottoscritto/a¹ _____________________________________________________________ nella sua qualità di: 
□  titolare   □  legale rappresentante   □ amministratore   □ soggetto delegato²
dell’impresa _______________________________________________________________________________ con sede a __________________________________________________________________________________ in via  _______________________________________________________________________________________ 
e-mail ___________________________________________________ telefono ____________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  iscritta al numero R.E.A. __________________ 
¹ Allegare copia di un documento di identità del richiedente in corso di validità
² Allegare delega scritta e fotocopia documento d’identità in corso di validità sia del soggetto delegante che del soggetto delegato

CHIEDE

•	il controllo della posizione e la comunicazione dei pagamenti omessi del diritto annuale ai fini della regolarizzazione per la PARTECIPAZIONE al seguente BANDO/CONCORSO (specificare nome)   _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ del __________________
impegnandosi ad effettuare il pagamento degli importi comunicati tramite modello F24 e ad inviare copia della quietanza di pagamento (tramite fax  o e-mail).

•	che la risposta venga trasmessa:
Denominazione__________________________________ referente ________________________ tel. __________

Tramite (indicare una delle seguenti modalità):

1 - □ e-mail _________________________________________________________________________________  
2 - □ lettera: indirizzo _________________________________________________________________________
3 - □ fax ___________________________________________________________________________________

Data ________________________                                                  Firma _________________________________

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