Marca da bollo
vigente

MODELLO O2
da consegnare originale (in bollo)
e copia.

Alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura - Mantova
Ufficio Metrico
Largo Pradella n. 1
46100 - Mantova

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE MARCHIO DI IDENTIFICAZIONE
METALLI PREZIOSI
Il sottoscritto:
Cognome:	Nome:	Nato a:	in data:	
residente nel comune di:	via:	Numero:	
In qualità di titolare / legale rappresentante della ditta:	
denominazione:	con sede nel comune di:	
via:	numero:	codice fiscale o partita iva:	
numero telefono:	e-mail:	numero totale dei dipendenti:
	
Data di presentazione domanda all'Albo Imprese Artigiane:	data presentazione domanda Registro 
Imprese di Mantova________________

per l'attività di______________________	N O T E 	

Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, dalle norme penali e dalle leggi speciali in materia per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci.
D  I  C  H  I  A  R  A 
-	che i dati riportati corrispondono a verità;
-	che l'allegata copia della licenza di Pubblica Sicurezza (solo per le ditte non artigiane) è conforme all'originale;
-	di voler incaricare la ditta:                                                                                                                         per la fornitura dei punzoni;

C  H  I  E  D  E

B

A

Di essere iscritto nel Registro degli Assegnatari dei Marchi di Identificazione a norma dell'art. 14 del D. Lgs. N. 251 del 22 maggio 1999, con la qualifica di:
   
                                                                                           o                                          barrare con X la casella che interessa
-	(A) vendita di platino, palladio, oro e argento in lingotti, verghe, laminati profilati e semilavorati in genere;
-	(B) fabbricazione od importazione di oggetti contenenti metalli di cui al punto precedente;
e chiede inoltre l'assegnazione del relativo marchio di identificazione, come previsto dall'art. 7 del succitato Decreto Legislativo.

addì,_______________________                                                                        IL RICHIEDENTE
                                                                                                                 __________________________
	
Allegati:
-	copia della licenza di Pubblica Sicurezza (obbligatoria solo per le ditte non artigiane);
-	ricevuta dell'avvenuta presentazione della domanda al Registro delle Imprese e/o Albo Artigiani;
-	fotocopia di un documento d'identità;
-	attestazione di versamento della Tassa di Concessione Governativa per l'importo di € 168,00 codice tributo 711T;
-	versamento del diritto di segreteria camerale tramite PagoPa, dopo aver ricevuto dall’Ufficio l’avviso di pagamento, nella seguente misura:
1)	euro 96,00 (per gli ARTIGIANI);
2)	euro 289,00 (per i NON ARTIGIANI)

Dichiara altresì di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del GDPR 2016/679 e della normativa nazionale, che i dati acquisti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso. La presentazione della presente istanza presuppone che gli interessati abbiano letto l’informativa contenuta nel modello unificato “Privacy”, disponibile sui siti internet e agli sportelli di ciascuna Camera di Commercio. L’interessato/a è a conoscenza che i propri dati potranno essere utilizzati per comunicazioni relative alla procedura per i quali sono stati acquisiti.
	Data:	firma:	
			
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445