Foglio aggiuntivo – Materia assicurativa 
 (da presentare in 1 originale + 1 copia per ogni parte invitata)

•	Controversia derivante da contratto assicurativo, specificare:

a.	Numero della polizza e impresa che l’ha emessa: _____________________________________________________________________________________________
b.	Numero del sinistro e impresa che lo ha assegnato, data del sinistro: _____________________________________________________________________________________________
c.	Denominazione dell’impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione): _____________________________________________________________________________________________
d.	Indicazioni delle altre parti chiamate alla mediazione da chi presenta l’istanza: _____________________________________________________________________________________________

•	Controversia in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli o natanti, specificare:

a.	Denominazione dell’impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro: _____________________________________________________________________________________________
b.	Numero e data del sinistro: _____________________________________________________________________________________________
c.	Numero della polizza: _____________________________________________________________________________________________
d.	Targhe dei veicoli coinvolti: _____________________________________________________________________________________________
e.	Esiti della procedura d’offerta prevista dagli artt. 148 e 149 del Codice delle Assicurazioni:
•	importo offerto dall’impresa assicuratrice: € _________
•	l’impresa ha comunicato di non procedere ad alcuna offerta
•	assenza di comunicazione dell’impresa allo spirare del termine per la formulazione dell’offerta di risarcimento
•	il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA
•	il sinistro è stato gestito con procedura terzi trasportati ex art. 141 del CdA

•	Controversia in materia di risarcimento del danno derivante da responsabilità civile medica, specificare:

a.	denominazione dell’impresa assicuratrice eventualmente coinvolta: _____________________________________________________________________________________________