Alla segreteria del Servizio di Conciliazione
della C.C.I.A.A. di Mantova

Organismo iscritto al n. 697 del registro degli organismi di mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia	
N. di Registro

Prot. N.                             /8.7.1

del

(parte riservata alla compilazione della CCIAA)	
Domanda di mediazione/conciliazione
(da presentare in 1 originale + 1 copia per ogni parte invitata)

Sezione 1 - Parti della controversia
Parte istante

Il/La sottoscritto/a______________________________________________ nato/a a _____________________________
il____________________ e residente (o con studio) in Via/Piazza ___________________________________ n.____ Comune___________________________________ Prov.____ CAP _________ Codice Fiscale_________________ P.IVA_________________________________tel._______________________ tel.cell. ________________________  Fax___________________________email_____________________________P.E.C. ___________________________
 in proprio 
 titolare o legale rappresentante dell’impresa ___________________________________________________________
Codice Fiscale_________________________________________ P.IVA  _____________________________________
con sede in via _________________________________n° _________ comune ____________________________  prov. ____ CAP____________ telefono ________________________ fax ________________________________
e-mail  _______________________________________ PEC ______________________________________________

 rappresentante con mandato a conciliare (come da delega in allegato) per conto di:
 difensore (nel caso della mediazione demandata dal giudice) di:

Nome e cognome _____________________________________________nato/a a _____________________________
il____________________ e residente in Via/Piazza ___________________________________ n.____ Comune___________________________________ Prov.____ CAP _________ Codice Fiscale_________________ P.IVA_________________________________tel._______________________ tel.cell. ________________________  Fax___________________________email_____________________________P.E.C. ___________________________

chiede di avviare un tentativo di mediazione/conciliazione nei confronti di

1^ parte invitata:                        persona fisica                       persona giuridica

Nome e cognome/Denominazione ____________________________________________________________________
Residente/con sede in via _____________________ n. ___ Comune ______________________ Prov. ___ CAP ______ Codice Fiscale / P. IVA___________________________ tel. _____________________ tel.cell. ____________________ fax _____________________ e-mail _______________________________PEC _______________________________

 difeso da (nel caso della mediazione demandata dal giudice):

Nome e cognome______________________________________________ nato/a a _____________________________
il____________________ e con studio in Via/Piazza ___________________________________ n.____ Comune___________________________________ Prov.____ CAP _________ Codice Fiscale_________________ P.IVA_________________________________tel._______________________ tel.cell. ________________________  Fax___________________________email_____________________________P.E.C. ___________________________

2^ parte invitata:                        persona fisica                       persona giuridica

Nome e cognome/Denominazione ____________________________________________________________________
Residente/con sede in via _____________________ n. ___ Comune ______________________ Prov. ___ CAP ______ Codice Fiscale / P. IVA___________________________ tel. _____________________ tel.cell. ____________________ fax _____________________ e-mail _______________________________PEC _______________________________

 difeso da (nel caso della mediazione demandata dal giudice):

Nome e cognome______________________________________________ nato/a a _____________________________
il____________________ e con studio in Via/Piazza ___________________________________ n.____ Comune___________________________________ Prov.____ CAP _________ Codice Fiscale_________________ P.IVA_________________________________tel._______________________ tel.cell. ________________________  Fax___________________________email_____________________________P.E.C. ___________________________

N.B. In caso di altre parti invitate, replicare la sezione predisposta (3^ parte invitata, 4^ parte invitata etc…).

MATERIA DEL CONTENDERE 
 
•	MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di:

•		Affitto d’aziende	•		Locazione	
•		Comodato	•		Patti di famiglia	
•		Condominio	•		Risarcimento del danno  da diffamazione	
•		Contratti assicurativi	•		Risarcimento del danno da responsabilità medica	
•		Contratti bancari e finanziari	•		Risarcimento del danno RCA e natanti	
•		Diritti reali	•		Successione ereditaria	
•		Divisione	•		Altro (specificare): ……………………………………	

•	CONCILIAZIONE OBBLIGATORIA in materia di Subfornitura  (L. 192/98 art. 10)

•	MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE (come da provvedimento in allegato)

•	MEDIAZIONE DA CLAUSOLA CONTRATTUALE in materia di ______________________________________ (come da contratto in allegato)

Sezione 2 – Oggetto, ragioni della pretesa, valore

OGGETTO DELLA CONTROVERSIA:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

RAGIONI DELLA PRETESA:
 ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VALORE INDICATIVO : _____________________________________________________________________________

Sezione 3 - Allegati
Alla presente il/la sottoscritto/a allega la seguente documentazione:
 copia documento d’identità in corso di validità (obbligatorio);  attestazione versamento spese di avvio € 48,40, iva compresa (obbligatoria);  mandato a conciliare;  copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione;  foglio aggiuntivo (obbligatorio in caso di materia assicurativa);  copia del contratto contenente la clausola di mediazione/conciliazione*;  altro*:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
* gli allegati devono essere presentati in 1 copia da tenere agli atti + 1 copia per ogni parte invitata
N.B.  NON allegare i documenti riservati al solo mediatore

Sezione 4 – Dati per la fatturazione

 persona fisica                       persona giuridica

Nome e cognome/Denominazione ____________________________________________________________________
Residente/con sede in via __________________________________________________________ n. ________ Comune ___________________________________________________ Prov. __________ CAP _____________ Codice Fiscale / P. IVA____________________________________________________________________________ tel. ______________________________ tel.cell. __________________________ fax __________________________ e-mail _______________________________________________PEC ________________________________________

Sezione 5 – Accettazione del Regolamento e dichiarazioni

Il/La Sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________________________

dichiara

o	di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, di accettarne il contenuto e le relative tariffe.
o	di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione
o	di essere consapevole delle possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8, comma 1, del d.lgs 4 marzo 2010 n. 28.;
o	di aver ricevuto l’Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgsl.vo 30.6.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali).

Luogo e data________________________________                             	Firma __________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003:
Ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 196/2003 con riferimento al procedimento relativo alla presente istanza, La informiamo che: 
a)	Le finalità del trattamento dei dati personali richiesti, ai sensi dell’art. 22 D.Lgs.196/2003 e sue successive modificazioni, sono le seguenti: gestione di procedimenti amministrativi inerenti l’attività degli uffici e servizi dell’Area Promozionale e, in particolare, del Servizio di conciliazione/mediazione.
b)	Le modalità del trattamento sono le seguenti: modalità telematica, su supporto informatico e/o su supporto cartaceo, ad opera di soggetti autorizzati all’assolvimento di tali compiti e con l’impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e ad evitare l’accesso a personale o soggetti non autorizzati.
c)	Il conferimento dei dati è obbligatorio per beneficiare dei servizi di cui sopra e l'eventuale diniego di consenso comporta l'impossibilità per Camera di Commercio di erogare il servizio richiesto.
e)	I soggetti e le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: enti pubblici, persone fisiche, altri soggetti privati. In particolare, i dati personali inseriti nelle banca dati della Camera di Commercio potranno essere comunicati per la realizzazione delle finalità predette a Unioncamere Lombardia, a Unioncamere Nazionale, al Ministero per lo Sviluppo Economico ed al Ministero della Giustizia; potranno inoltre essere comunicati ad altri soggetti che svolgono attività complementari e strumentali alla realizzazione delle suddette finalità (società di outsourcing, di assistenza tecnica ecc.). In particolare, i dati contenuti nella domanda/accettazione di mediazione verranno inviati – unitamente agli eventuali allegati – all’altra parte, limitatamente a quanto necessario per il tentativo di conciliazione. 
f)	L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/2003 che prevede la seguente disciplina del diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti: 
1.	L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.	L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a)	dell’origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.      
3.	L’interessato ha diritto di ottenere:
a)	l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 
4.	L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: 
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 
“TITOLARE” dei trattamenti sopraindicati è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di Mantova, con sede in 46100 Mantova, via Calvi n. 28.
“RESPONSABILE” dei trattamenti sopraindicati è il Dirigente dell’Area Promozionale.