Alla segreteria del Servizio di Conciliazione
della C.C.I.A.A. di Mantova

Organismo iscritto al n. 697/P del registro degli organismi di mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia	
N. di Registro

Prot. N.                             /8.7.1

del

(parte riservata alla compilazione della CCIAA)	
Domanda di mediazione/conciliazione
(da presentare in 1 originale e 1 copia)
Sezione 1 parti della controversia
Parte istante

Il/La sottoscritto/a______________________________________________ nato/a a _____________________________
il____________________ e residente (o con studio) in Via/Piazza ___________________________________________ comune___________________________________ prov:____________________________ CAP __________________ Codice Fiscale_________________________________________ P.IVA  _____________________________________
telefono ____________________________________ tel.cell. ____________________________________________  Fax _____________________________________ email ___________________________________________________ P.E.C. _____________________________________________________

 in proprio 
 titolare o legale rappresentante dell’impresa ___________________________________________________________
Codice Fiscale_________________________________________ P.IVA  _____________________________________
con sede in via_______________________________n° ______ comune _____________________________________  prov. ________CAP_____________ telefono ________________________ fax ________________________________
e-mail  _______________________________________ PEC ______________________________________________

 rappresentante con mandato a conciliare (come da delega in allegato) per conto di:
nome _____________________________________ cognome ______________________________________________
nato/a il ______________________________________ a _________________________________________________
residente in via _____________________________________________________ n°  ___________________________ 
comune ___________________________________________________________ prov. _______ CAP______________
telefono _______________________ tel. cellulare ________________________ fax ____________________________
e-mail__________________________________________ PEC ____________________________________________

 difensore (nel caso della mediazione demandata dal giudice) di:
nome _____________________________________ cognome ______________________________________________
nato/a il _____________________________________ a ___________________________________________________
residente in via ________________________________________________________ n°  _________________________  comune ___________________________________________________________ prov. _______CAP_______________
telefono _______________________ tel. cellulare ________________________ fax ____________________________
e-mail__________________________________________ PEC ____________________________________________

chiede di avviare un tentativo di mediazione/conciliazione nei confronti di

parte invitata
 persona fisica
nome __________________________________________________ cognome _________________________________
indirizzo _______________________________________ comune _______________________________ prov. _______ CAP _________________ telefono _______________________________ tel.cell. ______________________________ fax ________________________________ e-mail ________________________________________________________
PEC ____________________________________________________________________________________________

 persona giuridica
Denominazione ___________________________________________________________________________________ con sede in ___________________________________________ via ________________________________________ n. ___________ Comune ____________________________________________ prov. __________________________ CAP_____________ Telefono ___________________________________ tel.cell. ______________________________ fax ________________________________ e-mail ________________________________________________________
PEC ____________________________________________________________________________________________

 difeso da (nel caso della mediazione demandata dal giudice):
nome _____________________________________ cognome ______________________________________________
nato/a il _____________________________________ a ___________________________________________________
residente/domiciliato in via ________________________________________________________ n°  ________________  comune ___________________________________________________________ prov. _______CAP_______________
telefono _______________________ tel. cellulare ________________________ fax ____________________________
e-mail__________________________________________ PEC ____________________________________________

MATERIA DEL CONTENDERE 

•	MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (ART. 5, COMMA 1, D.LGS N. 28 DEL 2010)
•		Condominio	•		Comodato	
•		Diritti reali	•		Affitto d’aziende	
•		Divisione	•		Risarcimento del danno RCA e natanti	
•		Successione ereditaria	•		Risarcimento del danno da responsabilità medica	
•		Patti di famiglia	•		Risarcimento del danno  da diffamazione	
•		Locazione	•		Contratti assicurativi	
•		Contratti bancari e finanziari			

•	CONCILIAZIONE OBBLIGATORIA
•	Su	Subfornitura  (L. 192/98 art. 10)	•		Telefonia/telecomunicazioni  (del. Agcom n. 173/07/cons)	

•	MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di ______________________________________________________

•	MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE 

•	MEDIAZIONE DA CLAUSOLA CONTRATTUALE in materia di ______________________________________

Sezione 2 – oggetto, ragioni della pretesa, valore
OGGETTO DELLA CONTROVERSIA:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
RAGIONI DELLA PRETESA__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VALORE INDICATIVO : _____________________________________________________________________________

Sezione 3 - Allegati
Alla presente il/la sottoscritto/a allega la seguente documentazione:
 copia documento d’identità in corso di validità (obbligatorio);  attestazione versamento spese di avvio € 48,40, iva compresa (obbligatoria);  dichiarazione sostitutiva per l’accesso al gratuito patrocinio o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti ;  mandato a conciliare;  copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione;  copia del contratto contenente la clausola di mediazione/conciliazione (in duplice copia); 
 altro (in duplice copia):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
N.B.  NON allegare i documenti riservati al solo mediatore

Sezione 4 – dati per la fatturazione
 persona fisica
nome ___________________________________________________cognome_________________________________
indirizzo________________________________________città._________________________CAP_________________
Codice Fiscale.____________________________________________________telefono__________________________
tel.cell._______________________email___________________________________fax__________________________

 persona giuridica/ditta
Denominazione____________________________________________________________________________________
P.IVA______________________________________ Codice fiscale _________________________________________ Sede____________________________________________________________________________________________ via________________________________________________________________ n.________ CAP________________ telefono _____________________________________________ tel.cell.______________________________________
Fax_________________________________email________________________________________________________PEC_____________________________________________________________________________________________

Sezione 5 – accettazione del Regolamento e dichiarazioni

Il/La Sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________________________

dichiara

o	di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, di accettarne il contenuto e le relative tariffe.
o	di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione
o	di essere consapevole delle possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8, comma 1, del d.lgs 4 marzo 2010 n. 28.;
o	di aver ricevuto l’Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgsl.vo 30.6.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali).

Luogo e data________________________________                             	Firma __________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003:
Ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 196/2003 con riferimento al procedimento relativo alla presente istanza, La informiamo che: 
a)	Le finalità del trattamento dei dati personali richiesti, ai sensi dell’art. 22 D.Lgs.196/2003 e sue successive modificazioni, sono le seguenti: gestione di procedimenti amministrativi inerenti l’attività degli uffici e servizi dell’Area Promozionale e, in particolare, del Servizio di conciliazione/mediazione.
b)	Le modalità del trattamento sono le seguenti: modalità telematica, su supporto informatico e/o su supporto cartaceo, ad opera di soggetti autorizzati all’assolvimento di tali compiti e con l’impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e ad evitare l’accesso a personale o soggetti non autorizzati.
c)	Il conferimento dei dati è obbligatorio per beneficiare dei servizi di cui sopra e l'eventuale diniego di consenso comporta l'impossibilità per Camera di Commercio di erogare il servizio richiesto.
e)	I soggetti e le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: enti pubblici, persone fisiche, altri soggetti privati. In particolare, i dati personali inseriti nelle banca dati della Camera di Commercio potranno essere comunicati per la realizzazione delle finalità predette a Unioncamere Lombardia, a Unioncamere Nazionale, al Ministero per lo Sviluppo Economico ed al Ministero della Giustizia; potranno inoltre essere comunicati ad altri soggetti che svolgono attività complementari e strumentali alla realizzazione delle suddette finalità (società di outsourcing, di assistenza tecnica ecc.). In particolare, i dati contenuti nella domanda/accettazione di mediazione verranno inviati – unitamente agli eventuali allegati – all’altra parte, limitatamente a quanto necessario per il tentativo di conciliazione. 
f)	L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/2003 che prevede la seguente disciplina del diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti: 
1.	L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.	L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a)	dell’origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.      
3.	L’interessato ha diritto di ottenere:
a)	l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 
4.	L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: 
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 
“TITOLARE” dei trattamenti sopraindicati è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di Mantova, con sede in 46100 Mantova, via Calvi n. 28.
“RESPONSABILE” dei trattamenti sopraindicati è il Dirigente dell’Area Promozionale.