Alla segreteria del Servizio di Conciliazione
della C.C.I.A.A. di Mantova
Organismo iscritto al n. 697/P del registro degli organismi di mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia	
N. di Registro

Prot. N.                             /8.7.1

del

(parte riservata alla compilazione della CCIAA)	

Adesione alla conciliazione in materia di comunicazioni elettroniche

Sezione 1 -  Parti della controversia
Parte invitata

Il/La sottoscritto/a______________________________________________ nato/a a _____________________________
il____________________ e residente (o con studio) in Via/Piazza ___________________________________ n.____ Comune___________________________________ Prov.____ CAP _________ Codice Fiscale_________________ P.IVA_________________________________tel._______________________ tel.cell. ________________________  Fax___________________________email_____________________________P.E.C. ___________________________
 in proprio 
 titolare o legale rappresentante dell’impresa ___________________________________________________________
Codice Fiscale_________________________________________ P.IVA  _____________________________________
con sede in via _________________________________n° _________ comune ____________________________  prov. ____ CAP____________ telefono ________________________ fax ________________________________
e-mail  _______________________________________ PEC ______________________________________________

 rappresentante con mandato a conciliare (come da delega in allegato) per conto di:
 difensore (nel caso della mediazione demandata dal giudice) di:

Nome e cognome _____________________________________________nato/a a _____________________________
il____________________ e residente in Via/Piazza ___________________________________ n.____ Comune___________________________________ Prov.____ CAP _________ Codice Fiscale_________________ P.IVA_________________________________tel._______________________ tel.cell. ________________________  Fax___________________________email_____________________________P.E.C. ___________________________

accetta di aderire alla procedura di conciliazione promossa da

 persona fisica                       persona giuridica

Nome e cognome/Denominazione ____________________________________________________________________
Residente/con sede in via _____________________ n. ___ Comune ______________________ Prov. ___ CAP ______ Codice Fiscale / P. IVA___________________________ tel. _____________________ tel.cell. ____________________ fax _____________________ e-mail _______________________________PEC _______________________________

 difeso da (nel caso della mediazione demandata dal giudice):

Nome e cognome______________________________________________ nato/a a _____________________________
il____________________ e con studio in Via/Piazza ___________________________________ n.____ Comune___________________________________ Prov.____ CAP _________ Codice Fiscale_________________ P.IVA_________________________________tel._______________________ tel.cell. ________________________  Fax___________________________email_____________________________P.E.C. ___________________________
come da domanda di conciliazione depositata in data __________________ prot. N. ________________

Sezione 2 – Oggetto, replica , valore della pretesa
OGGETTO DELLA CONTROVERSIA:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
REPLICA (esporre brevemente i fatti)___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
VALORE INDICATIVO : _____________________________________________________________________________

Sezione 3 - Allegati
Alla presente il/la sottoscritto/a allega la seguente documentazione:
 copia documento d’identità in corso di validità (obbligatorio);  attestazione versamento indennità di mediazione €………………….…, iva compresa (obbligatorio);  mandato a conciliare;  copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione;  altro (in duplice copia):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N.B.  NON allegare i documenti riservati al solo mediatore

Sezione 4 – Dati per la fatturazione
 persona giuridica

Denominazione ___________________________________________con sede in via _____________________ n. ___ Comune ______________________ Prov. ___ CAP ______ Codice Fiscale / P. IVA___________________________ 

Sezione 5 – Accettazione del Regolamento e dichiarazioni

Il/La Sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________________________

Dichiara

o	di avere preso visione del Regolamento, del Tariffario relativo a questo Servizio e del Protocollo d’intesa tra l’Autorità per le garanzie nelle comunicazioni e Unioncamere, di accettarne il contenuto e le relative tariffe.
o	di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione o Corecom regionale.
o	di essere consapevole delle possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di conciliazione.
o	di aver ricevuto l’Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgsl.vo 30.6.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali).

Luogo e data________________________________                             	Firma _________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003:
Ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 196/2003 con riferimento al procedimento relativo alla presente procedura di mediazione, La informiamo che: 
a)	Le finalità del trattamento dei dati personali richiesti, ai sensi dell’art. 22 D.Lgs.196/2003 e sue successive modificazioni, sono le seguenti: gestione di procedimenti amministrativi inerenti l’attività degli uffici e servizi dell’Area Promozionale e, in particolare, del Servizio di conciliazione/mediazione.
b)	Le modalità del trattamento sono le seguenti: modalità telematica, su supporto informatico e/o su supporto cartaceo, ad opera di soggetti autorizzati all’assolvimento di tali compiti e con l’impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e ad evitare l’accesso a personale o soggetti non autorizzati.
c)	Il conferimento dei dati è obbligatorio per beneficiare dei servizi di cui sopra e l'eventuale diniego di consenso comporta l'impossibilità per Camera di Commercio di erogare il servizio richiesto.
e)	I soggetti e le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: enti pubblici, persone fisiche, altri soggetti privati. In particolare, i dati personali inseriti nelle banca dati della Camera di Commercio potranno essere comunicati per la realizzazione delle finalità predette a Unioncamere Lombardia, a Unioncamere Nazionale, al Ministero per lo Sviluppo Economico ed al Ministero della Giustizia; potranno inoltre essere comunicati ad altri soggetti che svolgono attività complementari e strumentali alla realizzazione delle suddette finalità (società di outsourcing, di assistenza tecnica ecc.). In particolare, i dati contenuti nella domanda/accettazione di mediazione verranno inviati – unitamente agli eventuali allegati – all’altra parte, limitatamente a quanto necessario per il tentativo di conciliazione.
f)	L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/2003 che prevede la seguente disciplina del diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti: 
1.	L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.	L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a)	dell’origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.      
3.	L’interessato ha diritto di ottenere:
a)	l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 
4.	L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: 
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 
“TITOLARE” dei trattamenti sopraindicati è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di Mantova, con sede in 46100 Mantova, via Calvi n. 28.
“RESPONSABILE” dei trattamenti sopraindicati è il Dirigente dell’Area Promozionale.