ALLA CAMERA DI COMMERCIO
								INDUSTRIA ARTIGIANATO E 
								AGRICOLTURA DI MANTOVA

Con riferimento alla domanda di carta tachigrafica del conducente presentata/spedita unitamente alla presente, Io sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il ______________________ a ______________________ (_____) residente a _______________________________________ (_____) in Via ________________________________________________ n°_______ C.F. _________________________, 
MI IMPEGNO
a restituire alla Camera in indirizzo la carta tachigrafica che dovesse essermi rilasciata qualora, entro 120 giorni da oggi, non ottenessi l’iscrizione nei registri anagrafici del Comune di ____________________________.
AUTORIZZO
la Camera di commercio a provvedere all’annullamento della carta tachigrafica predetta qualora accertasse, entro lo stesso termine, il mancato riconoscimento della residenza da parte del citato Comune.

Luogo e data: ______________________________

										FIRMA

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