DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il ______________________

a ______________________ ( _____ ) residente a _______________________________ ( _____ )
(comune) 			   (provincia)			(comune) 				       (provincia)
in _________________________________________________________ n° __________________
                                                               (Via, Viale, Piazza, ecc.)
C.F. _________________________ in qualità di ________________________________________
(numero di codice fiscale) 				(titolare di impresa individuale, legale rappresentante di società, ecc.)
della ditta________________________________________________________________________

consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi è punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, se dal controllo effettuato emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R A (*)

che il signor ____________________________________ nato a ____________________________ 

il _____________________, residente a ______________________________________________ in

______________________________________________________ n° ______________________  è 
                                                  (Via, Viale, Piazza, ecc.)
dipendente dell’Impresa da me rappresentata dal __________________________ e che il medesimo, 

p effettua trasporti internazionali (v. copia attestato del conducente allegata)
            
p    non effettua trasporti internazionali e pertanto non è munito di attestato del conducente rilasciato ai sensi del Regolamento CE n. 484/2002                                              

Luogo e data: ______________________					Il/La Dichiarante (**)

									___________________________

(*) Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30.06.2003 n. 196 il dichiarante è informato che i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno utilizzati dall’Amministrazione procedente esclusivamente per l’uso per il quale sono stati richiesti e consente il loro utilizzo a tal fine.
(**) La dichiarazione non necessita di autenticazione della firma, essa deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero essere presentata accompagnata da copia fotostatica perfettamente leggibile in ogni sua parte di un documento di identità in corso di validità.