Alla Camera di Commercio I.A.A.
Ufficio Ragioneria – Sportello Diritto annuale
Via P. F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Fax 0376-234241
e-mail diritto.annuale@mn.camcom.it

Richiesta di rimborso

La domanda di rimborso deve essere presentata entro 24 mesi dalla data del pagamento (ART. 17 LEGGE N. 488/99).

Il/la sottoscritto/a¹ _____________________________________________________________ nella sua qualità di: 
□  titolare   □  legale rappresentante   □ amministratore   □ soggetto delegato²
dell’impresa _______________________________________________________________________________ con sede a __________________________________________________________________________________ in via  _______________________________________________________________________________________ 
e-mail ___________________________________________________ telefono ____________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  iscritta al numero R.E.A. __________________ 
¹ Allegare copia di un documento di identità del richiedente in corso di validità
² Allegare delega scritta e fotocopia documento d’identità in corso di validità sia del soggetto delegante che del soggetto delegato

CHIEDE
il rimborso di € _________________ relativo all’anno ___________ versato erroneamente a favore di questa Camera di Commercio.
Modalità ed estremi del versamento: ______________________________________________________________
Motivazione della richiesta di rimborso: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

A tal fine allega l’attestazione del versamento effettuato e

Dichiara
che per il medesimo importo non intende usufruire di alcun tipo di compensazione con il mod. F24, per il tributo 

annuale dovuto alla presente C.C.I.A.A. o ad altre C.C.I.A.A., né per altri tributi e/o contributi.

Data ________________________                                                  Firma _________________________________

Il sottoscritto chiede inoltre che il rimborso venga effettuato mediante:

Quadro A	
Accredito presso il seguente Istituto di credito:
Banca: ______________________________________________   Agenzia: _______________________________
Codice IBAN :

|__|__| |__|__| |__|  |__|__|__|__|__|  |__|__|__|__|__|  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

________________________________________
(firma del titolare)
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Quadro B	
Accredito presso il seguente Istituto di credito:
Banca:_______________________________________________  Agenzia: _______________________________
Codice IBAN :

|__|__| |__|__| |__|  |__|__|__|__|__|  |__|__|__|__|__|  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

________________________________________
(firma del titolare)
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Quadro C	
Assegno circolare intestato a ___________________________________________________________________ da inviare al seguente indirizzo ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

________________________________________
(firma del titolare)
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ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

Per le modalità del rimborso, compilare il quadro dell’allegato modello, in base alle seguenti specifiche:
1.	compilare il quadro A  se il destinatario del rimborso è titolare dell’erroneo versamento: allegare fotocopia del documento d’identità, in corso di validità, del titolare e copia della quietanza di versamento;
2.	compilare il quadro B  se il destinatario del rimborso è un terzo autorizzato: allegare apposita delega scritta su carta libera, fotocopia del documento d’identità, in corso di validità, del titolare e del delegato e copia della quietanza di versamento;
3.	compilare il quadro C se il destinatario del rimborso non è titolare di c/c bancario: il rimborso viene effettuato tramite assegno circolare e può essere ricevuto dal titolare del versamento o da terza persona autorizzata a riscuotere, secondo le modalità specificate al punto 1 e 2; allegare copia della quietanza di versamento. 

Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali).
Si informa che il trattamento dei dati personali conferiti, avverrà nel pieno rispetto di quanto dettato dal Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, secondo i presupposti e i limiti ivi previsti.
I dati personali contenuti nella domanda, obbligatori per la gestione del presente procedimento, saranno trattati, su supporti cartacei e informatici, esclusivamente da personale autorizzato e con l’impiego di misure finalizzate a garantire la riservatezza dei dati stessi.