BANDO A SOSTEGNO DELL’OCCUPAZIONE 
ANNO 2013	

bando telematico 1311 		
	MODULO PER LA RENDICONTAZIONE 
MISURA GIOVANI		

                                                                                                     Alla 
                                                                                                     Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                    Ufficio Promozione e PMI                                                                                                                      
                                                                                                    Via P.F. Calvi,  46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome       	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)       	
Attività       	
CODICE FISCALE:      	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:      
Cap        Città           Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap   .       Città       Provincia     	
Recapiti telefonici      	
Fax      	
E.mail        PEC (posta elettronica certificata)	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome	     	
Telefono	     	
Fax	     	
E.mail	      	
PEC 	     	

	Presa visione del “Bando a sostegno dell’occupazione anno 2013” promosso dalla Camera di commercio di Mantova	

CHIEDE CHE

all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a €        (max €) 

in relazione  alla trasformazione/assunzione dei sigg.ri.

1)	Cognome:        		Nome:      		
Nato nell’anno      		Di sesso      		
Residente nel comune di      		Provincia di:      		
 Nazionalità     
(indicare il paese di nazionalità. In caso di doppia nazionalità, indicare entrambe)		
titolo di studio (barrare la casella corrispondente)	•	obbligo scolastico	
•	qualifica professionale	
•	diploma di scuola media secondaria di secondo grado	
•	laurea vecchio ordinamento	
•	laurea triennale nuovo ordinamento	
•	laurea magistrale (cinque anni) nuovo ordinamento		
Breve descrizione della mansione affidata in azienda
     

(Barrare la casella di interesse)		
 	nuova assunzione con contratto a tempo determinato di almeno 12 mesi di giovani fino ai 29 anni compiuti	
 	assunzione a tempo indeterminato o trasformazione da tempo determinato a tempo indeterminato di giovani fino ai 29 anni compiuti

Indicare il “costo salariale lordo” per il periodo di 12 mesi successivi all’assunzione/trasformazione: Euro      ;
Indicare altri incentivi pubblici nazionali, regionali, comunitari riconosciuti  per le stesse finalità:
 Nessuno
 altri incentivi (specificare l’ente erogatore, il riferimento di legge, l’importo riconosciuto, la data di concessione)       
Ente erogatore                   Riferimento di legge                        Importo                    Data concessione
                                                                                                                     
                                                                                                                     
                                                                                                                     
	
2)	Cognome:        		Nome:      		
Nato nell’anno      		Di sesso      		
Residente nel comune di      		Provincia di:      		
 Nazionalità     
(indicare il paese di nazionalità. In caso di doppia nazionalità, indicare entrambe)		

titolo di studio (barrare la casella corrispondente)	
•	obbligo scolastico	
•	qualifica professionale	
•	diploma di scuola media secondaria di secondo grado	
•	laurea vecchio ordinamento	
•	laurea triennale nuovo ordinamento	
•	laurea magistrale (cinque anni) nuovo ordinamento		
Breve descrizione della mansione affidata in azienda
     		
(Barrare la casella di interesse)		
 	nuova assunzione con contratto a tempo determinato di almeno 12 mesi di giovani fino ai 29 anni compiuti	
 	assunzione a tempo indeterminato o trasformazione da tempo determinato a tempo indeterminato di giovani fino ai 29 anni compiuti

Indicare il “costo salariale lordo” per il periodo di 12 mesi successivi all’assunzione/trasformazione: Euro      
Indicare altri incentivi pubblici nazionali, regionali, comunitari riconosciuti  per le stesse finalità:
 Nessuno
 altri incentivi (specificare l’ente erogatore, il riferimento di legge, l’importo riconosciuto, la data di concessione)       
Ente erogatore                   Riferimento di legge                        Importo                    Data concessione
                                                                                                                     
                                                                                                                     
                                                                                                                     

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA  CHE
1) l’impresa é  iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;

2) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa , così come definita dall’art. 3 del bando in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:

	 	numero dipendenti		     
	 	fatturato 		€	     
		attivo patrimoniale	€	     	 

3) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale; 

4) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, non è aperta la procedura fallimentare, concordato preventivo o altra forma di procedura concorsuale; 

5) l’impresa è in regola   con il versamento di contributi e previdenze del proprio personale assunto;
6) l’impresa soddisfa i requisiti previsti dall’art. 6, punti 1)  del bando;
7) l’impresa   (barrare e compilare la voce  che interessano)
	  	non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis” ;
	 	 ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis” ex Reg. Cee 1407/2012 o ex reg. 	1535/2007 (imprese agricole): 
Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data di concessione	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

8) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono          individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea. (art.1 com. 1223 L.296/2006);

 In caso di ammissione al contributo 
						SI IMPEGNA
1) a mantenere in organico le unità per almeno 12 mesi dalla data trasformazione a tempo indeterminato del contratto di lavoro o dall’assunzione del/dei dipendenti; 
2) a trasmettere entro i termini stabiliti la documentazione di cui all’art. 12 del bando ;
3) a comunicare tempestivamente alla Camera di commercio ogni eventuale variazione concernente le informazioni contenute nella domanda di contributo;
4) a non opporsi a controlli, anche presso la sede dell’impresa, per la verifica delle dichiarazioni rese.
ALLEGA
-	copia del modello Unificato LAV inviato al competente Centro per l’impiego della Provincia di Mantova relativo alla trasformazione/assunzione o dell’inserimento in tirocinio dei sigg.ri (indicare i nomi dei lavoratori)      ;
-	copia del contratto sottoscritto tra azienda e lavoratore o della convenzione di tirocinio nel caso previsto;
-	copia documento di identità in corso di validità.

 COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:

Codice IBAN	     	
						DICHIARA inoltre
      di non conferire delega a terzi  in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative 	nonchè  alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;

oppure 

       1) di conferire delega al signor      
	(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale) 	     
 	(indicare la qualifica professionale: dottore commercialista , rappresentante di Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria…)
	per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e 	invio telematico della presente pratica di contributo. 

2) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole 	delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e 	dichiarazioni mendaci-  che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono 	conformi agli originali  conservati 

		      presso l’impresa beneficiaria		
oppure		
		     presso l’intermediario

	3) per le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo  sono da utilizzare i seguenti 	 	     riferimenti di indirizzo:

		      indirizzo proprio 		     
		      email			     
	
		     indirizzo dell’intermediario      		     e mail:      

Il soggetto intermediario , delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 

	COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA 	
     
	     	     		
				
										Timbro ditta

Luogo e data      

(allegare copia documento di identità del firmatario)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova