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(nella procedura telematica inserire alla voce - 99 ALTRO DOCUMENTO)
Bando  PER LA RIGENERAZIONE DEL CENTRO URBANO DI MANTOVA 
(1535 AGEF)

MODULO DI RENDICONTAZIONE
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                            E mail:       
indirizzo pec (campo obbligatorio)      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
E mail:      
indirizzo pec (posta elettronica certificata)      	
consapevole delle sanzioni penali e della conseguente decadenza dai benefici concessi, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.455 , nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti.
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
DICHIARA 
che l’investimento indicato in domanda è stato realizzato con le modalità, i tempi e le spese previsti dal bando, in particolare secondo quanto riportato di seguito:

(indicazione del luogo e descrizione dell’investimento)
     
     
     
     
     
CHIEDE 
l’erogazione del contributo a fondo perduto pari a €        a fronte delle spese sostenute, documentate dalle seguenti fatture:
Acquisto di impianti generali e relative spese di installazione, eventuali opere murarie strettamente collegate
	
Fornitore	Imponibile	N. e data fattura	Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Ristrutturazione degli impianti dei locali sfitti	
Fornitore	Imponibile	N. e data fattura	Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Miglioramento della facciata, delle insegne e delle vetrine	
Fornitore	Imponibile	N. e data fattura	Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Installazione di sistemi wi-fi gratuiti e vetrine interattive fruibili dalla clientela	
Fornitore	Imponibile	N. e data fattura	Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
totale spesa complessiva – iva esclusa
	     	
contributo richiesto 
	      

A TAL FINE DICHIARA
1)	che l’impresa non ha ottenuto, né richiederà, agevolazioni a valere su leggi statali/regionali o di altri enti pubblici per le medesime spese di investimento;
2)	che l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	che l’impresa non è destinataria di ingiunzioni di recupero pendente per effetto di una decisione di recupero adottata dalla Commissione Europea ai sensi del Reg. (CE) n. 1589/2015;
4)	di rispettare le condizioni previste dall’art. 4 comma 6 del D. L. 95/2012;
5)	che le copie delle fatture allegate alla presente rendicontazione sono conformi agli originali conservati presso l’impresa; 
6)	di conservare per un periodo di 5 anni a decorrere dalla data di erogazione del saldo del contributo, la documentazione tecnica, amministrativa e contabile (compresa la documentazione originale di spesa) relativa all’intervento agevolato;
ALLEGA
-	copia documento di identità in corso di validità;
-	copia delle fatture di spesa;
-	copia delle quietanze di pagamento (art. 8 del bando);
SI IMPEGNA
•	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
•	a rimuovere, in caso di detenzione di apparecchi per il gioco d’azzardo lecito, tali apparecchi alla scadenza del contratto di installazione stipulato con il concessionario e di non procedere con nuove installazioni dalla data di presentazione della domanda di contributo e per i successivi tre anni dall’erogazione dello stesso. 
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione con e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
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Firma legale rappresentante impresa
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.