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Bando “Voucher Digitali Impresa 4.0-2019”
Misura B
(AGEF 1544)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	
presa visione del Bando “Voucher Digitali Impresa 4.0-2019” Misura B;

CHIEDE
1)	la concessione di un contributo di €       (max € 10.000,00) per la realizzazione del seguente investimento:

DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO:

OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI:

TECNOLOGIE OGGETTO DI INTERVENTO
(tra quelle indicate agli elenchi 1 e 2 dell’art. 6 del Bando)

PERCORSO FORMATIVO 
(con esplicita indicazione a quali tecnologie, tra quelle previste all’art. 6 del Bando, esso si riferisce)

2)	che all’impresa da me rappresentata (barrare la casella di interesse) ☐ sia riconosciuta ☐ non sia riconosciuta la premialità di € 250,00.

INTERVENTO REALIZZATO DAI SEGUENTI FORNITORI:
Fornitori di servizi di consulenza	
tipologia	ragione sociale	imponibile	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Fornitori di attività formativa	
tipologia1	ragione sociale	imponibile	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Fornitori di attrezzature tecnologiche e programmi informatici 
(nel limite massimo del 50% delle spese ammissibili)	
ragione sociale	imponibile	
     	     	
     	     	
     	     	
totale spesa complessiva – iva esclusa
(minimo € 3.000,00 – Iva esclusa)	     	
contributo richiesto
(pari al 70% della spesa complessiva)	     
(max € 10.000,00)	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
1)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	n      
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
2)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
3)	l’impresa non si trova in stato di difficoltà, ai sensi dell’art. 2 punto 18 del Regolamento 651/2014 della Commissione europea;
4)	l’impresa ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n.159 (c.d. Codice delle leggi antimafia);
5)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
6)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
7)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	      non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio, anche a titolo gratuito;
b)	      è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
8)	l’impresa, nel rispetto di quanto previsto dai Regolamenti UE 1407/2013 o UE 1408/2013, (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	      non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
b)	
      controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

c)	      è controllata, anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede legale o unità operativa in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

9)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 8): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	      nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”;
b)		      nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
10)	che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 8): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	      non è/non sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
oppure
b)	      è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione per effetto delle quali sono imputabili i seguenti aiuti “de minimis”:
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
c)	      è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di scissione per effetto delle quali sono detraibili i seguenti aiuti “de minimis”, 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	

ALLEGA
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della domanda di contributo;
-	report di self-assessment compilabile attraverso il portale nazionale Punto Impresa Digitale al seguente link https://www.puntoimpresadigitale.camcom.it/selfdigitalassessment/index.php/797291?lang=it  e/o il Report “Zoom 4.0” di assessment guidato, realizzato dal Digital Promoter della Camera di commercio di Mantova;-	 preventivi di spesa dei fornitori;
-	Modulo 1 “Autodichiarazione fornitori di consulenza” per i fornitori di cui alla lettera h) dell’art. 7 del Bando;
-	Curriculum vitae professionale dei consulenti dipendenti/collaboratori dei fornitori di cui alla lettera h) dell’art. 7 del Bando;
-	Modulo 2 “Autodichiarazione fornitori di formazione” per i fornitori di cui alla lettera i) dell’art. 7 del Bando;
-	Curriculum vitae professionale dei formatori utilizzati dai fornitori di cui alla lettera i) dell’art. 7 del Bando;
SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
________________________________
Firma legale rappresentante impresa
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero degli Interni, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
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