BANDO A SOSTEGNO DELL’OCCUPAZIONE 
ANNO 2011	

bando telematico 1109		
	MODULO DI RENDICONTAZIONE		

                                                                                                     Alla 
                                                                                                     Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                     Ufficio Promozione e PMI                                                                                                                      
                                                                                                     L.go Pradella, 1
                                                                                                     46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	nome		cognome		
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)	
		
Attività	

CODICE FISCALE:	
																
PARTITA IVA:	
																
Indirizzo sede legale:	
Cap......................................................  Città  .................................................    Provincia  ..................................
Indirizzo unità locale: …………………………………………………………………………………………………
Cap   .................Città....................................................Provincia………………………………………………………	
Recapiti telefonici		
Fax 		
E.mail 		

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome			
Telefono			
Fax			
E.mail			

	Presa visione del “Bando a sostegno dell’occupazione anno 2011” promosso dalla Camera di commercio di Mantova	

IN RELAZIONE ALLA DOMANDA INVIATA TELEMATICAMENTE IN DATA …………………………………..

PRESENTA 

LA DOCUMENTAZIONE PREVISTA DALL’ART. 12 DEL BANDO.

A TAL FINE ALLEGA:

1)	COPIA DELL’ULTIMA BUSTA PAGA DEL/i  LAVORATORE/i :

    Cognome………………………………………………………………..Nome………………………..

    Cognome ……………………………………………………………….Nome………………………….

    Cognome ……………………………………………………………….Nome………………………….

2)	copia dell’ultima attestazione delle denuncia contributiva (modello uniemens)  rilasciata dall’inps personale del lavoratore/i  sopra indicato/i

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA  CHE
1) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa , così come definita dall’art. 3 del bando in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:

	 	numero dipendenti		………………………………………………
	 	fatturato 		€	………………………………………………
		attivo patrimoniale	€	……………………………………………..	 

2 ) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale; 

3) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, non è aperta la procedura fallimentare, concordato preventivo o altra forma di procedura concorsuale; 

5) l’impresa è in regola   con il versamento di contributi e previdenze del proprio personale assunto;
6) l’impresa (barrare e compilare la voce/i  	che interessano)
	  	non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis” ;
	 	 ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis” ex Reg. Cee 1998/2006 o ex reg. 	1535/2007 (imprese agricole): 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis”  	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	

				

 
7) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono          individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea. (art.1 com. 1223 L.296/2006); 
 COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:

Codice IBAN																												

						DICHIARA inoltre
 di non conferire delega a terzi  in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative 	nonchè  alla sottoscrizione e invio telematico della presente rendicontazione;

oppure 

  di conferire delega al signor_____________________________________________________
	(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale)

	_____________________________________________________________________________________
 	(indicare la qualifica professionale: dottore commercialista , rappresentante di Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria…)
	per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e 	invio telematico della presente pratica di contributo. 

Il soggetto intermediario , delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della rendicontazione  stessa 

	COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA 
del legale rappresentate/titolare dell’impresa	

				
										Timbro ditta

Luogo e data __________________________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova