(nella procedura telematica inserire alla voce
 “ALTRO DOCUMENTO”)		
 	BANDO per L’EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER AMBIENTE e SICUREZZA   – anno 2014	

BANDO TELEMATICO 1405		
	MODULO DI DOMANDA		

                                                                                                                      Alla 
                                                                                                                      Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                                      Ufficio Promozione e PMI                                                                                                                      
                                                                                                                      Via P.F. Calvi, 28
                                                                                                                      46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome            	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)      	
Attività      	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE:      	
PARTITA IVA:       	
Indirizzo sede legale: Via        
Cap                       Città                           Provincia       
Indirizzo unità locale: Via       
Cap                          Città                        Provincia      	
Recapiti telefonici       	
Fax          	
E mail       	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax      	
E.mail       	

	Presa visione del “Bando per l’erogazione di contributi Ambiente e sicurezza – anno 2014”  promosso dalla Camera di commercio di Mantova	

CHIEDE CHE

all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a €                                 
 
(
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
1)	l’impresa é iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 2 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	  	     
fatturato 		€	     
attivo patrimoniale	€ 	     
3)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
4)	l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
5)	l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda 
6)	le copie dei documenti di spesa allegate alla presente domanda sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
7)	le transazioni bancarie avvenute tramite bonifico, riba, assegno sono state addebitate sull’estratto conto aziendale;
8)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il       e termina il       (compilare i campi indicati)
9)	che l’impresa (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	      non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
Oppure:
b)	      controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
c)	 è controllata , anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
10)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 8:(contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	     che nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”
b)	     	  nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa 	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	

11) che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 8):(contrassegnare 
obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	      non è/non sono state interessata/e nell’arco degli ultimi tre esercizi finanziari da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
b)	      è stata/sono state interessata/e nell’arco degli ultimi tre esercizi finanziari da operazioni di fusione, acquisizione o scissione;
12) che l’impresa nell’anno 2014 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solo una delle dichiarazioni seguenti):
a)       non ha fornito e non fornirà servizi alla Camera di commercio
b)        ha fornito servizi alla Camera di commercio

PRENDE  ATTO  CHE
1)	il contributo riconoscibile è pari al  25%  dell’importo complessivo delle spese  sostenute (al netto dell’IVA) con il massimale di contributo pari a €  5.000,00;

2)	il costo minimo (totale spese ammesse) dell’investimento è pari a € 5.000,00 (Iva esclusa);

3)	sono ammissibili al finanziamento  le spese sostenute a partire dal  02 GENNAIO  al 19 DICEMBRE 2014;
4)	non è ammesso il pagamento in contanti;
5)	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando
ALLEGA
-	copia delle fatture relative alle spese sostenute debitamente quietanzate mediante transazioni bancarie verificabili (si rinvia all’art. 10 del bando per la definizione di quietanza);
-	copia dei preventivi di spesa
-	Allegato A debitamente compilato
-	Copia documento di identità in corso di validità
-	Attestazione/certificazione relativa ai risultati conseguibili in termini di impatto ambientale e/o sicurezza sul lavoro 
-	Dichiarazione/i sostitutiva di notorietà sottoscritta /e dal titolare/legale rappresentante di imprese controllate e/o da cui l’impresa è controllata, direttamente o indirettamente
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa
IBAN      	

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)

      1) di non conferire delega a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire delega al signor       (soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale) per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e invio telematico della presente pratica di contributo.
      (indicare la qualifica professionale: dottore commercialista, rappresentante di Consorzio fidi, di Associazione di categoria…)
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) per le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo sono da utilizzare i seguenti riferimenti di indirizzo:
		indirizzo proprio 		     
		indirizzo PEC 			     
		indirizzo dell’intermediario	     
		indirizzo PEC     		     
Il soggetto intermediario, delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 
Luogo e data,                                          _________________________________
					 	Firma legale rappresentante impresa richiedente 						             contributo 

 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

ALLEGATO A 

PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE  e DA SOSTENERE (al netto dell’IVA)
 
Informazioni Generali

Luogo di realizzazione dell’investimento

Via/piazza        n.       

CAP       Località      Provincia       

Breve descrizione dell’ investimento (evidenziare i miglioramenti conseguibili in termini di ambiente / sicurezza sul lavoro) (CAMPO OBBLIGATORIO)      
MISURA A: AMBIENTE	

INSTALLAZIONE E POSA IN OPERA DI IMPIANTI CHE RIDUCONO L’IMPATTO AMBIENTALE
(specificare l’investimento effettuato o da effettuare)	

Spesa sostenuta
 (Iva esclusa)	

Spesa da sostenere (IVA esclusa) 	

Numero e data fattura/
 riferimenti preventivo
 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TECNOLOGIE CHE FAVORISCONO IL RISPARMIO DI MATERIE PRIME O L’UTILIZZO DI MATERIE PRIME MENO INQUINANTI…………
				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

TECNOLOGIE CHE CONSENTANO LA RIDUZIONE DI PESO, LA MIULTIFUNZIONALITA’, IL RIUTILIZZO DI IMBALLAGGI				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
	        	

MISURA B: SICUREZZA	
ADEGUAMENTO ATTREZZATURE E MACCHINARI A REQUISITI DI SICUREZZA (specificare l’investimento effettuato o da effettuare)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
ACQUISTO ATTREZZATURE E MACCHINARI NUOVI
 (specificare l’investimento effettuato o da effettuare)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
SISTEMI ANTINCENDIO
(specificare l’investimento effettuato o da effettuare)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
	        	

PROSPETTO RIASSUNTIVO FINALE: 
Interventi	Spesa totale (al netto di IVA)	Contributo richiesto  	

Misura A
	
     	
     

Misura B
	
     	
     

TOTALE
(minimo Euro 5.000,00 - iva esclusa)