(nella procedura telematica allegare alla voce “ALTRO DOCUMENTO”)

 	BANDO per L’EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER LA FORMAZIONE PROFESSIONALE – anno 2015	

BANDO TELEMATICO “1506 AGENTI E RAPPRESENTANTI”
BANDO TELEMATICO “1507 ALTRE CATEGORIE”
    		
	MODULO DI DOMANDA		

                                                                                                               Alla 
                                                                        Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                               Ufficio Promozione e PMI                                                                                                                      
                                                                                                               Via P.F. Calvi,28
                                                                                                               46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome    	Cognome      	
CODICE FISCALE	   		
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)      	
Attività      	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA :      	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale: Via      
Cap                    Città                          Provincia      
Indirizzo unità locale: Via      
Cap                      Città                          Provincia      	
Recapiti telefonici      	
Fax         E mail       	
Indirizzo PEC (posta elettronica certificata )       (campo obbligatorio)	

Persona incaricata dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax       	
E.mail       	

	Presa visione del “Bando per l’erogazione di contributi per la formazione professionale” promosso dalla Camera di commercio di Mantova	
CHIEDE CHE
all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a €        (max € 500,00)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
1)	l’impresa é iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 2 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	  	     
fatturato 		€	     
attivo patrimoniale	€ 	     
3)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
4)	l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
5)	l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per le medesime oggetto della presente domanda;
6)	le copie dei documenti di spesa allegate alla presente domanda sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
7)	le transazioni bancarie avvenute tramite bonifico, riba, assegno sono state addebitate sull’estratto conto bancario;
8)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il       e termina il       (compilare i campi indicati);

9)	che l’impresa (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	      non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
Oppure:
b)	      controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

c)	 è controllata , anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

10)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 10: (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	     che nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis””
b)	     	  nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa 	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	

12) che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 10):(contrassegnare 
obbligatoriamente con una X  la dichiarazioni che interessa)
a)	      non è/non sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti  da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
oppure
b)	       è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione per effetto delle quali sono imputabili i seguenti aiuti “de minimis”:
Impresa 	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	

c)	       è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di scissione per effetto delle quali sono detraibili i seguenti aiuti “de minimis”:
Impresa 	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
 
13) che l’impresa nell’anno 2015 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solo una delle dichiarazioni seguenti):
a)       non ha fornito e non fornirà servizi alla Camera di commercio
b)        ha fornito servizi alla Camera di commercio
PRENDE ATTO
1)	il contributo riconoscibile è pari al  50%  dell’importo complessivo delle spese  ammissibili e documentate (al netto dell’IVA) con il massimale di contributo pari a € 500,00 per azienda;

2)	il costo minimo (totale spese ammesse) dei corsi effettuati è  € 400,00 (Iva esclusa);

3)	sono ammissibili al finanziamento  le spese sostenute a partire dal 2 gennaio 2015 al 18 dicembre 2015;
4)	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando;

ALLEGA
-	copia delle fatture, regolarmente quietanzate, relative alle spese sostenute
-	copia attestato di frequenza
-	Allegato A debitamente compilato
-	Copia documento di identità in corso di validità
-	Dichiarazione/i sostitutiva di notorietà sottoscritta /e dal titolare/legale rappresentante di imprese collegate (indicate al punto 10, lettere b – c) attestanti gli aiuti de minimis ottenuti nel triennio di riferimento dalle imprese interessate 

COMUNICA

al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:

Codice IBAN	     	

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)

      1) di non conferire procura speciale  a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire  al signor        legale rappresentante/titolare   (soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale) 

      (indicare la qualifica professionale: dottore commercialista, legale rappresentante di Associazione di categoria…)
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e trasmissione telematica della presente istanza di contributo
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale: 
•	Per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo       del soggetto intermediario; 
•	 Per tutte le relative comunicazioni presso:
a.	indirizzo e mail dell’intermediario 	        oppure
b.	il proprio indirizzo e mail:  	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha la facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 
Luogo e data,                                         

 _________________________________
Firma legale rappresentante impresa richiedente 					             		contributo 
(allegare copia documento identità legale rappresentante in corso di validità)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

ALLEGATO A 

PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE (al netto dell’IVA)

1) CORSO EFFETTUATO:      	

DURATA (ORE PREVISTE)      	

FINALITA’:      	
	
 Nome del partecipante 	
Qualifica
 (titolare, legale rappresentante, soci amministratori, dipendenti)	

Importo fattura
 (Iva esclusa)

Numero e data fattura	

Modalità di pagamento	
     		     	     		     	     		
     		     	     		     	     		
TOTALE SPESE SOSTENUTE 
(al netto dell’IVA)  	      		

2)	CORSO EFFETTUATO:      	

       DURATA (ORE PREVISTE)      	

      FINALITA’:       	

 Nome del partecipante 	
Qualifica
 (titolare, legale rappresentante, soci amministratori, dipendenti)	

Importo fattura
 (Iva esclusa)

Numero e data fattura	

Modalità di pagamento	
     		     	     		     	     		
     		     	     		     	     		
TOTALE SPESE SOSTENUTE 
(al netto dell’IVA)  	      		

3)	CORSO EFFETTUATO:      	

       DURATA (ORE PREVISTE)      	

      FINALITA’      	
.
	
 Nome del partecipante 	
Qualifica
 (titolare, legale rappresentante, soci amministratori, dipendenti)	

Importo fattura
 (Iva esclusa)

Numero e data fattura	

Modalità di pagamento	
     		     		     		     		     		
     		     		     		     		     		
TOTALE SPESE SOSTENUTE 
(al netto dell’IVA)  	      	

TOTALE SPESE SOSTENUTE DEI CORSI EFFETTUATI:       €      
(MINIMO € 400,00)

CONTRIBUTO RICHIESTO:                                                           €       (max 500 Euro)
(PARI AL  50% DELLE SPESE SOSTENUTE)					

LIMITI PREVISTI DAL BANDO

Il contributo a fondo perduto riconosciuto è pari al 50% delle spese ammissibili e documentate (al netto dell’IVA) sino ad un massimo di € 500,00  per azienda . I corsi che possono beneficiare del contributo sono quelli aventi un costo minimo di € 400,00 (Iva esclusa).