Alla CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA
VIA P.F. CALVI, 28
46100 MANTOVA 

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER L’INCREMENTO DEL FONDO RISCHI 

(BANDO TELEMATICO 1213)

(indicare il fondo per il quale si intende concorrere)
□ AGRICOLTURA
□ ARTIGIANATO
□ COMMERCIO
□ INDUSTRIA

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………

in qualità di legale rappresentante del/della Consorzio/Cooperativa di garanzia fidi:

DENOMINAZIONE ……………………………………………………………………….

Codice fiscale/Partita IVA…………………………………………………………………

Indirizzo:…………………………………………………CAP ……………..CITTA’…………….

CHIEDE

la concessione del contributo previsto dalla Camera di commercio di Mantova destinato all’incremento del fondo rischi degli organismi di garanzia fidi.

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA
1)	che il/la  Consorzio/Cooperativa è in regola con il versamento del diritto annuale;
2)	che il/la Consorzio/Cooperativa riconosce la possibilità di presentare domanda di affidamento a tutte le imprese indipendentemente dalla loro adesione ad associazioni di categoria;

3)	i seguenti dati riferiti all’operatività complessiva del/della Consorzio/Cooperativa di garanzia fidi:

● Importo dei finanziamenti erogati con intervento di garanzia, nel periodo 01.01.2011 – 31.12.2011, relativi ad imprese con sede legale e/o operativa in provincia di Mantova
 									€ ………………………
● Importo delle garanzie, inerenti operazioni erogate e garantite nel periodo 01.01.2011 – 31.12.2011, relative ad imprese con sede legale e/o operativa in provincia di Mantova
									€ ………………………..

SI IMPEGNA

-	a produrre, qualora i dati sopra esposti relativi all’operatività del/della Consorzio/Cooperativa non siano riscontrabili dal bilancio d’esercizio,  elenco dettagliato evidenziando i dati riferiti alle imprese mantovane con riferimento all’importo del finanziamento garantito, all’importo delle garanzie rilasciate e all’importo erogato dall’Istituto di credito;
-	ad evidenziare nel bilancio d’esercizio il contributo per l’incremento del fondo rischi concesso dalla Camera di commercio di Mantova;
-	a rispettare le normative comunitarie vigenti in materia di aiuti di stato relative alle forme di sostegno finanziario assistito da garanzie (punto 3.4 della Comunicazione della Commissione sull'applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti di Stato concessi sotto forma di garanzie, pubblicata sulla GUCE C n. 155 del 20/06/2008).

COMUNICA 

il codice IBAN del conto corrente sul quale andrà accreditato il contributo

Codice IBAN	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

ALLEGA

1)	bilancio d’esercizio anno 2011;
2)	elenco dettagliato evidenziando i dati riferiti alle imprese mantovane con riferimento all’importo del finanziamento garantito, all’importo delle garanzie rilasciate e all’importo erogato dall’Istituto di credito, qualora i dati relativi all’operatività del/della Consorzio/Cooperativa non siano riscontrabili dal bilancio d’esercizio;

3)	copia documento di identità del legale rappresentante del/della Consorzio/Cooperativa di garanzia fidi.

LEGALE RAPPRESENTANTE

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Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196
“Codice in materia di protezione di dati personali”
Ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. Il mancato conferimento comporta la non ammissione al contributo.
I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza amministrativa e di diritto di accesso agli atti.
Il soggetto, al quale i dati si riferiscono, potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’articolo 7 del decreto legislativo n. 196/2003.
Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di Mantova.