CAMERA DI SICUREZZA
ANNO 2012	

		
	MODULO DI DOMANDA		

                                                                                                                      Alla 
                                                                                                                      Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                                      Ufficio Promozione e PMI
                                                                                                                      Via P.F. Calvi, 28
                                                                                                                      46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività        	
CODICE ATECO 2007        	
CODICE FISCALE:            	
PARTITA IVA:                  	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      	

	Presa visione del “Bando CAMERA DI SICUREZZA- ANNO 2012”” promosso dalla Camera di commercio di Mantova	

CHIEDE CHE

all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a €         
 
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA  CHE
1) l’impresa é  iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;

2) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 2 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:

	numero dipendenti		     
	fatturato 		€	     
	attivo patrimoniale	€	     

3) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;

4) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione;
5) l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per l’iniziativa  oggetto della presente domanda;
6) che le copie dei documenti di spesa, nonché i documenti di sollecito pagamento, allegati alla presente sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
7) ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari  non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari   ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

8) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea.  
PRENDE  ATTO  CHE
1)	il contributo riconoscibile è pari all’importo totale degli interessi calcolati sul prestito bancario unitamente, in caso di garanzia prestata da un consorzio fidi, all’importo per le commissioni correlate al rilascio della garanzia (escluse somme corrisposte al consorzio fidi per quote sociali o partecipazione al capitale sociale);  

2)	l’insoluto registrato deve avere un importo compreso tra € 2.000,00 e € 20.000,00;

3)	le fatture oggetto di insoluto devono essere emesse dal 1 gennaio 2010; 
4)	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando

ALLEGA

-	Allegato A debitamente compilato

-	copia delle fatture oggetto di insoluto  
-	copia lettera raccomandata con avviso di ricevimento o altro documento di sollecito pagamento inviato al debitore;
-	documentazione rilasciata dall’istituto di credito contenente l’importo del finanziamento accordato e la somma  da corrispondere a titolo di interessi bancari; 
-	documentazione rilasciata dal consorzio fidi contenente la data della delibera di affidamento con relativo finanziamento garantito e l’importo delle commissioni correlate al rilascio della garanzia (DOCUMENTAZIONE NECESSARIA SOLO NEL CASO DI GARANZIA PRESTATA DAL CONSORZIO FIDI); 
-	Copia documento di identità in corso di validità

COMUNICA

al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:

Banca d’ appoggio       
Agenzia      	
Codice IBAN      	

Luogo e data_________________________________

									____________________________
										(firma)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

	CAMERA DI SICUREZZA 2012

ALLEGATO A 
Azienda richiedente l’agevolazione finanziaria:       (inserire denominazione)

AZIENDA/SOGGETTO AL QUALE E’ INTESTATA LA FATTURA INSOLUTA	

Importo fattura	

Numero e data fattura

Scadenza di pagamento originaria	

Scadenza fissata con sollecito pagamento	
     	€       	      	     	     	
     	€       	      	     	     	
     	€       	      	     	     	
     	€       	      	     	     	
     	€       	      	     	     	
     	€       	      	     	     	
     	€       	      	     	     	
     	€       	      	     	     	
TOTALE FATTURE	     	

IMPORTO FINANZIAMENTO RILASCIATO DALL’ISTITUTO DI CREDITO		€       

IMPORTO INTERESSI BANCARI:              	 €   	       +

IMPORTO COMMISSIONI CONSORZIO FIDI 	€	        =

CONTRIBUTO RICHIESTO		€