(nella procedura telematica allegare alla voce “ALTRO DOCUMENTO”)
 	 BANDO VOUCHER INIZIATIVE IN 
 CONVENZIONE CON PRO-BRIXIA 2014 – Misura B2
(Bando CERC 1315 )

	
		
	MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA		

									Spett. CAMERA DI COMMERCIO 
									           MANTOVA 

Io sottoscritto/a	nome		cognome		
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)	
		
Attività	

CODICE ATECO 2007	
																
CODICE FISCALE:	
																
PARTITA IVA:	
																
Indirizzo sede legale:	
Cap......................................................  Città  .................................................    Provincia  ..................................
Indirizzo unità locale: …………………………………………………………………………………………………
Cap   .................Città....................................................Provincia………………………………………………………	
Recapiti telefonici		
Fax 		
E.mail 		

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome			
Telefono			
Fax			
E.mail			

	Presa visione del “BANDO VOUCHER INIZIATIVE IN CONVENZIONE CON PRO-BRIXIA 2014 – Misura B2 (Bando CERC )” promosso dalla Camera di commercio di Mantova	

CHIEDE CHE
all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo lordo pari a € ______________________________  per la partecipazione (barrare l’ipotesi che ricorre): 
⁭ alla fiera_____________________________________ in programma dal _______________al __________________
⁭ alla missione__________________________________ in programma dal_______________al___________________

⁭ al servizio individuale  _________________________________________________________

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA  CHE

1) l’impresa é  iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n. rea ………………………………………….;

2) l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa , così come definito dall’art. 2 del bando;

3) l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;

4) l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione;
5) l’impresa non ha ottenuto altre agevolazioni per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
6) che le copie delle fatture allegate alla presente sono conformi agli originali;
7) ( barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
 	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari  non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
  	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari   ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis”:  
REGISTRARE SOLO I CONTRIBUTI RICEVUTI IN REGIME DE MINIMIS DEGLI ULTIMO TRE ESERCIZI FINANZIARI COMPRESO IL 2014

Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	

				

8) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea. (art.1 com. 1223 L.296/2006);
PRENDE  ATTO  CHE

1)	il contributo riconoscibile per Fiere e Missioni è stabilito dal bando di riferimento e indicato nel singolo contratto di partecipazione, e comunque entro i limiti stabiliti nella Convenzione Promoimpresa Borsa Merci Probrixia anno 2013; 

2)	sono ammissibili le spese sostenute e documentate per manifestazioni organizzate da Promoimpresa Borsa Merci in convenzione con Pro-Brixia a partire dal 1° gennaio 2013 e fino 31 marzo 2014; 
3)	l’erogazione dei contributi tramite sconto in fattura é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando,

ALLEGA

-	copia della fattura emessa da Promoimpresa, regolarmente quietanzata e copia della quietanza o contabile bancaria; 
-	Copia del contratto sottoscritto con Promoimpresa per la partecipazione all’iniziativa;
-	Copia documento di identità in corso di validità

DICHIARA 

 di non conferire delega a terzi  in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative 	nonchè  alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;

oppure

	1) di conferire delega al signor_____________________________________________________
	(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale)

	_____________________________________________________________________________________
 	(indicare la qualifica professionale: dottore commercialista , rappresentante di Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria…)

	per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e 	invio telematico della presente pratica di contributo. 

	2) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole 	delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e 	dichiarazioni mendaci-  che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono 	conformi agli originali  conservati 

		 presso l’impresa beneficiaria		
		oppure		
		 presso l’intermediario
	3) per le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo  sono da utilizzare i seguenti 	 	riferimenti di indirizzo:

		 indirizzo proprio 		______________________________________________
		     email			______________________________________________
	
		 indirizzo dell’intermediario	_______________________________________________
		     e mail: 			_______________________________________________

Il soggetto intermediario , delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 

	COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA 	

													
										Timbro ditta
Luogo e data __________________________________________________

ALLEGATO A  

Informazioni Generali

Nome impresa:		..........................................................................................................................

A) FIERE INTERNAZIONALI ALL’ESTERO nel periodo 1° marzo 2014 – 31 dicembre 2014

A) Nome della fiera …………………………………………………………………………………………………………………………..

Data di svolgimento:……………………………………………………………………………………………………………………

Luogo di svolgimento (località e stato) : …………………………………………………………………………………………

PARTECIPAZIONE A FIERA INTERNAZIONALE ALL’ESTERO
	
Numero  e data fattura     
	
Totale fattura
(Iva esclusa)	
Modalità di pagamento	
	€			

Totale spese SOSTENUTE  - 
Iva esclusa
 	€	

CONTRIBUTO RICHIESTO  LORDO
	
€  ___________________      (come da contratto firmato con Promoimpresa Borsa Merci)	

B) MISSIONI all’estero  nel periodo 1° marzo 2014 – 31 dicembre 2014

Data di svolgimento:……………………………………………………………………………………………………………………

Luogo di svolgimento (località e stato) : …………………………………………………………………………………………

PARTECIPAZIONE A MISSIONE IMPRENDITORIALE ALL’ESTERO
	
Numero  e data fattura     
	
Totale fattura
(Iva esclusa)	
Modalità di pagamento	
	€			
				
Totale spese SOSTENUTE  - 
Iva esclusa 	€______________________	

CONTRIBUTO RICHIESTO  LORDO
	€______________________ (come da contratto firmato con Promoimpresa Borsa Merci	

B) SERVIZIO INDIVIDUALE nel periodo 1° marzo 2014 – 31 dicembre 2014

Tipo di servizio: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Area di riferimento : ……………………………………………………………………………………………………………………..

SERVZIO INDIVIDUALE OFFERTO
	
Numero  e data fattura     
	
Totale fattura
(Iva esclusa)	
Modalità di pagamento	
	€			
				
Totale spese SOSTENUTE  Iva esclusa
	€______________________	

CONTRIBUTO RICHIESTO  LORDO
	€______________________ (come da contratto firmato con Promoimpresa Borsa Merci)	

Limiti previsti

È previsto un tetto massimo di contributi per azienda nell’anno solare 2014 pari a € 15.000,00  indipendentemente dal numero di manifestazioni agevolate e dal Bando/Misura prescelta. 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova