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Bando “Voucher Digitali Impresa 4.0-2017”
(AGEF 1527)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)

Numero identificativo marca da bollo

Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	

presa visione del bando “Voucher Digitali Impresa 4.0-2017”;
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.455
CHIEDE
che all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo di €       (max € 5.000,00); 
che all’impresa da me rappresentata (barrare la casella di interesse) □ sia riconosciuta □ non sia riconosciuta la premialità di € 250,00.
DICHIARA CHE
1)	l’impresa è iscritta e attiva alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa ha sede legale e/o unità locale in provincia di Mantova;
3)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
4)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
5)	l’impresa non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
6)	l’impresa è in regola con il versamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi dei dipendenti (DURC regolare);
7)	l’impresa non ha dipendenti e che il titolare/professionista/soci è/sono iscritto/i alla seguente cassa di previdenza/forma assicurativa obbligatoria:                          
8)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
9)	l’impresa ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n.159 (c.d. Codice delle leggi antimafia);
10)	l’impresa richiedente è in regola con la disciplina antiriciclaggio di cui al D. Lgs. 231/2007 e successive disposizioni attuative emanate da Banca d’Italia in materia di riciclaggio e finanziamento al terrorismo;
11)	l’impresa non rientra tra le imprese che sono destinatarie di ingiunzioni di recupero pendente per effetto di una decisione di recupero adottata dalla Commissione europea ai sensi del Regolamento (CE) 1589/2015;
12)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altre agevolazioni per le medesime spese per le quali chiede il contributo, con esclusione dei benefici fiscali non classificati come aiuti di Stato;
13)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
14)	l’impresa nel corso dell’anno 2018 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	 non ha fornito e non fornirà anche a titolo gratuito servizi alla Camera di commercio;
b)	 ha fornito, anche a titolo gratuito, servizi alla Camera di commercio;
15)	l’impresa ha assolto il pagamento dell’imposta di bollo di € 16,00 ai sensi del D.P.R. 642/1972 o valore stabilito dalle successive normative;
16)	le copie dei documenti di spesa allegate alla presente domanda sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
17)	le transazioni bancarie avvenute tramite bonifico, riba e assegno sono state addebitate sull’estratto conto dell’impresa;
18)	l’impresa è in possesso del rating di legalità pari a            al fine della premialità prevista dal bando;
19)	l’impresa, nel rispetto di quanto previsto dai Regolamenti UE 1407/2013 o UE 1408/2013, (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	 non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
b)	 controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

c)	 è controllata, anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede legale o unità operativa in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

20)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 19):(contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)		nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”;
b)		 nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
21)	che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 19): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	 non è/non sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
oppure
b)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione per effetto delle quali sono imputabili i seguenti aiuti “de minimis”:
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
c)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di scissione per effetto delle quali sono detraibili i seguenti aiuti “de minimis”, 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
PRENDE ATTO CHE
-	il contributo riconoscibile è pari al 50% dell’importo complessivo delle spese ammissibili (minimo € 3.000,00 IVA esclusa) con il massimale di contributo pari a € 5.000,00;
-	è riconosciuta una premialità di € 250,00 se in possesso del rating di legalità (almeno una stelletta);
-	sono ammissibili al finanziamento le spese quietanzate entro 28/02/2018;
-	non è ammesso il pagamento in contanti;
-	l’erogazione dei contributi è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGA
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario;
-	piano di innovazione digitale dell’impresa firmato digitalmente dal legale rappresentante dell’impresa beneficiaria;
-	autocertificazione del fornitore solo se prevista dall’art. 3 del Bando;
-	copia delle fatture e copia delle quietanze di pagamento delle spese di cui all’art. 3 del Bando;
-	nel caso di attività formativa, copia della dichiarazione di fine corso e copia dell’attestato di frequenza per almeno l’80% del monte ore complessivo;
-	copia dell’estratto conto bancario o copia della lista movimenti emessa, timbrata e firmata dalla banca dai quali risulti l’addebito del pagamento delle fatture allegate (evidenziare solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al bando).
SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
________________________________
Firma legale rappresentante impresa
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.

ALLEGATO A 
Bando “Voucher Digitali Impresa 4.0-2017”
TITOLO DEL PROGETTO:

DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO

OBIETTIVI E RISULTATI RAGGIUNTI:

TECNOLOGIE OGGETTO DI INTERVENTO
(tra quelle indicate all’Elenco 1 dell’art. 3 del Bando)

ULTERIORI TECNOLOGIE DIGITALI 
(tra quelle indicate all’Elenco 2 dell’art. 3 del Bando, motivandone le ragioni ed a condizione che esse siano strettamente connesse all’impiego di almeno una delle tecnologie di cui all’Elenco 1).

PERCORSO FORMATIVO 
(con esplicita indicazione relativa a quali tecnologie si riferisce tra quelle previste all’art. 3 Elenco 1 del Bando).

spese per servizi di consulenza	
Fornitore	spesa sostenuta
(IVA esclusa)	Numero e data fattura	 Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
spese per attività di formazione (max 30% dei costi complessivi di consulenza ammissibili)	
Fornitore	spesa sostenuta
(IVA esclusa)	Numero e data fattura	Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
totale spesa complessiva – Iva esclusa
(minimo € 3.000,00 – Iva esclusa)	     	
contributo richiesto
(pari al 50% della spesa complessiva)	     
(max € 5.000,00)	
premialità 
se in possesso del rating di legalità (almeno una stelletta)	     
(max € 250,00)	

Firma del legale rappresentante dell’impresa