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(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DOMANDA CONTRIBUTO”)
Bando  PER LA RIGENERAZIONE DEL CENTRO URBANO DI MANTOVA 
(1524 AGEF)

MODULO DI DOMANDA
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:       
indirizzo pec (campo obbligatorio)      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      
indirizzo pec (posta elettronica certificata)      	
Presa visione del “Bando per la rigenerazione del centro urbano di Mantova” 
CHIEDE CHE
ALL’IMPRESA DA ME RAPPRESENTATA SIA RICONOSCIUTO UN CONTRIBUTO PARI A €        (MAX € 7.500,00) PER LA REALIZZAZIONE DELLE SEGUENTI TIPOLOGIE DI INTERVENTO (SELEZIONARE UNA O PIÙ VOCI DI SPESA):
•	A. impianti generali con relativa installazione e eventuali opere murarie correlate
•	C. ristrutturazione degli impianti
•	D. miglioramento facciata, insegne e vetrine
•	E. sistemi wi-fi gratuiti e vetrine interattive fruibili dalla clientela

Luogo di realizzazione dell’investimento:
Via/piazza        n.       
CAP       Località      Provincia       

BREVE DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):        
(max 1 pagina)

COSTO COMPLESSIVO:       €
(al netto di IVA, investimento minimo € 2.000,00)

CONTRIBUTO RICHIESTO :      €
(50% costo complessivo fino ad un massimo di € 7.500,00)

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
1)	l’impresa è iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa svolge attività prevalente in uno dei seguenti settori: □ commercio, □ turismo, □ artigianato
□ servizi;
3)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
4)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
5)	l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
6)	l’impresa ha assolto gli obblighi contributivi (DURC regolare) ed è in regola con le normative sulla salute e sicurezza sul lavoro;
7)	l’impresa non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
8)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
9)	l’impresa ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n.159 (c.d. Codice delle leggi antimafia);
10)	l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione anche volontaria, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
11)	l’impresa possiede i requisiti previsti dal D. lgs. 231/2007 e successive disposizioni attuative emanate da Banca d’Italia in materia di riciclaggio e finanziamento al terrorismo;
12)	l’impresa non rientra tra le imprese che sono destinatarie di ingiunzioni di recupero pendente per effetto di una decisione di recupero adottata dalla Commissione europea ai sensi del Regolamento (CE) 1589/2015 in quanto hanno ricevuto e successivamente non rimborsato o non depositato in un conto bloccato aiuti che lo Stato è tenuto a recuperare in esecuzione di una decisione di recupero adottata dalla Commissione europea ai sensi del Regolamento (CE) 1589/2015;
13)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altre agevolazioni (compresi incentivi fiscali statali) per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda ad esclusione di quanto previsto dal regolamento del presente bando;
14)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
15)	(solo per le strutture ricettive alberghiere e non alberghiere) il fatturato o il ricavato dell’attività ricettiva degli ultimi tre anni deriva interamente dall’attività turistica (art. 72 l.r. 27/2015);
16)	l’immobile destinato all’esercizio dell’attività era sfitto dal           ed era precedentemente occupato da                                (indicare la denominazione dell’impresa);
17)	l’impresa nel corso dell’anno 2017 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	 non ha fornito e non fornirà servizi alla Camera di commercio;

b)	 ha fornito servizi alla Camera di commercio;
PRENDE ATTO CHE
1)	il contributo riconoscibile è pari al 50% dell’importo complessivo delle spese ammissibili (minimo € 2.000,00 IVA esclusa) con il massimale di contributo pari a € 7.500,00;
2)	sono ammissibili al finanziamento le spese sostenute entro il periodo compreso tra il 01/03/2017 e la data di presentazione della rendicontazione (non oltre il 30/06/2018);
3)	non è ammesso il pagamento in contanti;
4)	l’erogazione dei contributi è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGA
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della domanda di contributo;
-	copia del contratto di affitto del locale oggetto dell’investimento;
-	dichiarazione De Minimis redatta secondo la modulistica approvata in sede di Conferenza delle regioni e delle province Autonome in data 12/06/2014 (allegato C e D del Bando);
-	il modulo antiriciclaggio debitamente compilato in ogni sua parte, sottoscritto digitalmente da parte del legale rappresentante dell’impresa beneficiaria comprensivo della copia della carta di identità in corso di validità e dei codici fiscali dei titolari effettivi oltre che del rappresentante legale dell’impresa (allegato E del Bando).
SI IMPEGNA
•	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
•	in caso di detenzione di apparecchi per il gioco d’azzardo lecito, a rimuovere, alla scadenza del contratto di installazione stipulato con il concessionario, gli apparecchi per il gioco d’azzardo lecito 
•	eventualmente detenuti, a qualsiasi titolo, e di non procedere con nuove installazioni dalla data di presentazione della domanda di contributo e per i successivi tre anni dall’erogazione del contributo;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione con e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
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Firma legale rappresentante impresa
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.