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Bando “ IL BONTA’ 2016” 
Salone delle eccellenze enogastronomiche artigianali e delle attrezzature professionali – Fiera di Cremona 11/14 novembre 2016

MODULO DI DOMANDA
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:       
indirizzo pec (campo obbligatorio)      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      
indirizzo pec (posta elettronica certificata)      	

Presa visione del “Bando per la concessione di contributi alle micro, piccole e medie imprese della provincia di Mantova per la partecipazione alla manifestazione Il Bontà 2016” 
CHIEDE CHE
all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a €        (max € 900,00)

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
1)	l’impresa è iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
3)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
4)	l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
5)	l’impresa ha assolto gli obblighi contributivi (DURC regolare) ed è in regola con le normative sulla salute e sicurezza sul lavoro;
6)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altre agevolazioni (compresi incentivi fiscali statali) per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda ad esclusione di quanto previsto dal regolamento del presente bando;
7)	le copie dei documenti di spesa allegate alla presente domanda sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
8)	le transazioni bancarie avvenute tramite bonifico, riba e assegno sono state addebitate sull’estratto conto dell’impresa;
9)	l’impresa non ha ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea;
10)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il  e termina il  (compilare i campi indicati)
11)	che l’impresa (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	 non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
Oppure:
b)	 controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

c)	 è controllata , anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

12)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 11:(contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)		nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”
b)		  nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
13)	che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 11): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	 non è/non sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
oppure
b)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione per effetto delle quali sono imputabili i seguenti aiuti “de minimis”:
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
c)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di scissione per effetto delle quali sono detraibili i seguenti aiuti “de minimis”, 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
14)	che l’impresa nell’anno 2016 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	 non ha fornito e non fornirà servizi alla Camera di commercio;

b)	 ha fornito servizi alla Camera di commercio;
PRENDE ATTO CHE
1)	Il contributo riconosciuto è modulato nel modo seguente:
Spesa noleggio area espositiva 
(al netto di IVA e sconti da parte di CremonaFiere)	Importo del contributo	
fino a € 750,00	€ 300,00	
fino a € 950,00	€ 350,00	
fino a € 1.200,00	€ 400,00	
fino a € 2.500,00	€ 450,00	
oltre € 2.500,00 con limite di € 3.000,00	30% delle spese	
2)	non è ammesso il pagamento in contanti;
3)	l’erogazione dei contributi è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGA
-	copia della domanda di ammissione alla manifestazione Il Bontà 2016;
-	copia delle fatture relative alle spese sostenute debitamente quietanzate mediante transazioni bancarie verificabili;
-	copia dell’estratto conto bancario o copia della lista movimenti emessa, timbrata e firmata dalla banca dai quali risulti l’addebito - evidenziare solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al bando; 
-	allegato A (Prospetto delle spese sostenute) debitamente compilato;
-	copia documento di identità in corso di validità;
-	dichiarazione/i sostitutiva di notorietà sottoscritta/e dal titolare/legale rappresentante di imprese collegate (indicate al punto 11, lettere b) e c) attestante/i gli aiuti in de minimis ottenuti nel triennio di riferimento dalle imprese interessate.
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente alla Camera di commercio di Mantova ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	

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Firma legale rappresentante impresa

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.

ALLEGATO A 

IL BONTA’ 2016:PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE (al netto dell’IVA)

Informazioni Generali

Nome della fiera:       

Data di svolgimento:      

Luogo di svolgimento:      

TIPOLOGIA DI SPESA	
a)	noleggio area espositiva	spesa sostenuta
(IVA esclusa)	Numero e data fattura	 Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 750,00 – Iva esclusa)	     	
CONTRIBUTO RICHIESTO 
	      
(MAX € 900,00) 	

Firma legale rappresentante impresa