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(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DOMANDA CONTRIBUTO”)
Bando “FIERE INTERNAZIONALI IN ITALIA” 2016 (1515 AGEF)

MODULO DI DOMANDA
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:       
indirizzo pec (campo obbligatorio)      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      
indirizzo pec (posta elettronica certificata)      	
Presa visione del “Bando per la concessione di contributi alle micro, piccole e medie imprese della provincia di Mantova per la partecipazione a manifestazioni fieristiche internazionali in italia - FIERE INTERNAZIONALI IN ITALIA 2016” 
CHIEDE CHE
all’impresa da me rappresentata sia riconosciuto un contributo pari a €        (max € 2.000,00)

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
1)	l’impresa é iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
3)	l’impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale;
4)	l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
5)	l’impresa ha assolto gli obblighi contributivi (DURC regolare) ed è in regola con le normative sulla salute e sicurezza sul lavoro;
6)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altre agevolazioni (compresi incentivi fiscali statali) per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda ad esclusione di quanto previsto dal regolamento del presente bando;
7)	le copie dei documenti di spesa allegate alla presente domanda sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;
8)	le transazioni bancarie avvenute tramite bonifico, riba e assegno sono state addebitate sull’estratto conto dell’impresa;
9)	l’impresa non ha ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea;
10)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il  e termina il  (compilare i campi indicati)
11)	che l’impresa (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	 non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
Oppure:
b)	 controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

c)	 è controllata , anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

12)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 11:(contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)		nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”
b)		  nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 

Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
13)	che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 11): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	 non è/non sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
oppure
b)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione per effetto delle quali sono imputabili i seguenti aiuti “de minimis”:
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
c)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di scissione per effetto delle quali sono detraibili i seguenti aiuti “de minimis”, 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
14)	che l’impresa nell’anno 2016 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	 non ha fornito e non fornirà servizi alla Camera di commercio;

b)	 ha fornito servizi alla Camera di commercio;
PRENDE ATTO CHE
1)	il contributo riconoscibile è pari al 30% dell’importo complessivo delle spese ammissibili (minimo € 2.000,00 IVA esclusa) con il massimale di contributo pari a € 2.000,00;
2)	sono ammissibili al finanziamento le spese sostenute entro il 31/12/2016;
3)	non è ammesso il pagamento in contanti;
4)	l’erogazione dei contributi é subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGA
-	copia delle fatture relative alle spese sostenute debitamente quietanzate mediante transazioni bancarie verificabili (si rinvia all’allegato A del bando per la definizione di quietanza);
-	copia iscrizione al catalogo ufficiale della fiera;
-	allegato A (Prospetto delle spese sostenute) debitamente compilato;
-	copia documento di identità in corso di validità;
-	dichiarazione/i sostitutiva di notorietà sottoscritta/e dal titolare/legale rappresentante di imprese collegate (indicate al punto 11, lettere b) e c) attestante/i gli aiuti in de minimis ottenuti nel triennio di riferimento dalle imprese interessate.
                                                          SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione con e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
________________________________
Firma legale rappresentante impresa
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.
Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova.

ALLEGATO A 

FIERE INTERNAZIONALI IN ITALIA 2016:PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE (al netto dell’IVA)

Informazioni Generali

Nome della fiera:       

Data di svolgimento:      

Luogo di svolgimento:      

TIPOLOGIA DI SPESA	
a)	iscrizione e oneri fissi	spesa sostenuta
(IVA esclusa)	Numero e data fattura	 Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
b)	iscrizione a catalogo				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
c)	noleggio area espositiva				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
d)	allestimento spazi espositivi				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
e)	servizi allo stand				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
f)	trasporto materiale espositivo				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 2.000,00 – Iva esclusa)	     	
CONTRIBUTO RICHIESTO 
(pari al 30% della spesa complessiva)	      
(MAX €2.000,00) 	

Firma legale rappresentante impresa