www.mn.camcom.gov.it
Bando “Obiettivo Associazioni - 2018” 
 (AGEF 1536)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’Associazione/Società di servizi (ragione sociale per esteso)
      	
CODICE FISCALE:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	
presa visione del Bando “Associazioni - 2018” 
CHIEDE
la concessione un contributo di €         (MAX € 10.000,00) per la realizzazione del seguente progetto/iniziativa:
Titolo 		

Descrizione sintetica dell’iniziativa:	

	

	
Destinatari del progetto:		
Data di avvio		
Evidenziare gli obiettivi e i vantaggi d’interesse generale e i risultati attesi per l’economia locale:	

	

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE 
1)	l’iniziativa sarà aperta a tutte le imprese/soggetti potenzialmente interessati e saranno impiegati i seguenti mezzi (specificare quali) per assicurare agli stessi una adeguata informazione:

2)	le attività e i costi previsti del progetto sono quelli descritti nella “Relazione illustrativa” e nel “piano finanziario” allegati alla presente domanda;
DICHIARA INOLTRE CHE (solo per società di servizi):
1)	la società non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
2)	la società non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
3)	la società non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
4)	la società ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n.159 (c.d. Codice delle leggi antimafia);
5)	la società non ha ottenuto e non richiederà altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
6)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
7)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	 non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio, anche a titolo gratuito;
b)	 è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
8)	l’impresa, nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento UE 1407/2013, (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	 non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
b)	 controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

c)	 è controllata, anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede legale o unità operativa in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	

9)	che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 8): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)		nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”;
b)		 nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
10)	che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 8): (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	 non è/non sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
oppure
b)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di fusione, acquisizione per effetto delle quali sono imputabili i seguenti aiuti “de minimis”:
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
c)	 è stata/sono state interessata/e nell’esercizio in corso e nei due esercizi precedenti da operazioni di scissione per effetto delle quali sono detraibili i seguenti aiuti “de minimis”, 
Impresa	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	
ALLEGA
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario;
-	Relazione illustrativa;
-	Piano finanziario – preventivo dei costi;
-	Fonti di finanziamento del progetto;
SI IMPEGNA
-	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	

Luogo e data,      
________________________________
Firma del legale rappresentante

Normativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero degli Interni, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it.  I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.

RELAZIONE ILLUSTRATIVA DEL PROGETTO PER CUI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO
1.	Titolo del progetto/iniziativa;
2.	descrizione dettagliata delle attività e delle modalità di svolgimento dell’iniziativa;
3.	collaborazione con altri soggetti pubblici e privati (indicare se l’iniziativa è realizzata in partnership o in collaborazione con altri soggetti);
4.	ambito di intervento/contesto;
5.	settori di attività interessati e tipologia delle imprese coinvolte;
6.	destinatari/beneficiari del progetto (specificare numero previsto di aziende/soggetti coinvolti)
7.	obiettivi del progetto;
8.	tempi di realizzazione;
9.	ricadute positive sull’economia provinciale o su specifici settori;
10.	indicare gli elementi di innovatività dell’iniziativa.

PIANO FINANZIARIO - PREVENTIVO DEI COSTI
COSTI DIRETTAMENTE IMPUTABILI AL PROGETTO
Voci di spesa previste	Dettaglio e descrizione della singola spesa illustrandone la funzionalità rispetto all’iniziativa	Importo
(al netto di IVA)	

			

			

			

			

			

TOTALE		

FONTI DI FINANZIAMENTO DEL PROGETTO
Copertura finanziaria e altre entrate	Importo (al netto di IVA)	
Risorse Soggetto Attuatore		
Altri contributi pubblici:		

Contributi da privati:		

		
		
Risorse derivanti dalle attività a pagamento:		

		
		
TOTALE		
Disavanzo preventivato(1)		
Contributo richiesto alla Camera di Commercio I.A.A.		
_____________________
(1) Il disavanzo preventivato è dato dalla differenza tra costi preventivati e fonti di finanziamento, incluse le risorse del soggetto attuatore