(da inviare all’indirizzo PEC cciaa@mn.legalmail.camcom.it)
Bando “GIOVANI CO-MANTOVA & AUTOIMPRENDITORIALITA’” 

MODULO DI DOMANDA
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
Indirizzo      	Cap      	
Città        	Provincia      	
Recapiti telefonici       	Fax      	E mail:      	

sede legale /unità locale adibite allo svolgimento effettivo dell’attività di impresa 	
Indirizzo      	Cap      	
Città        	Provincia      	

Presa visione del “Bando per la concessione di contributi a giovani under 35 per la realizzazione di attività qualificanti per il territorio mantovano”– Giovani Co-Mantova 
CHIEDE 
Il riconoscimento di un contributo pari a €        (max € 3.000,00) per lo sviluppo della seguente idea imprenditoriale:

                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
1 Qualità’ Progettuale 
1.1 Descrizione del Progetto e dell’idea imprenditoriale
Breve descrizione dell’idea imprenditoriale e degli obiettivi che si intendono raggiungere. Spiegare l’origine dell’idea, evidenziare le motivazioni che hanno portato alla decisione di avviare l’impresa, la forma giuridica scelta o che si intende scegliere.
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     

                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
1.2 Descrizione del prodotto/servizio offerto
Descrizione del settore di applicazione e dei bisogni soddisfatti, degli eventuali elementi di differenziazione rispetto alla concorrenza, del livello attuale di sviluppo del prodotto/servizio, della gamma di prodotti e servizi (eventuali varianti, versioni, opzioni diverse da proporre ai clienti), dei servizi complementari e accessori.
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
1.3 Marketing mix
Descrivere le strategie/modalità di promozione del prodotto/servizio offerto e le strategie di vendita (es. canali distributivi, assistenza al cliente).
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
1.4 Descrizione del mercato di sbocco
Indicare il settore di riferimento e descrivere il mercato nel quale si vuole entrare, il territorio e l’eventuale effetto significativo di questa nuova idea imprenditoriale su di esso, le eventuali barriere all'entrata e allo sviluppo. Identificare i concorrenti (diretti e indiretti presenti sul territorio).
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
1.5 Descrizione della struttura organizzativa - Ruoli e funzioni
Descrivere la struttura organizzativa, precisando ruoli e funzioni delle figure coinvolte, il numero di risorse per ciascuna funzione (specificando se sono dipendenti o risorse esterne indicando, in questo caso, il tipo di collaborazione) e il numero di risorse umane qualificabili come “nuovo personale”, ossia contrattualizzato a decorrere dalla data di ammissibilità delle spese.
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
1.6 Descrizione del Progetto in termini di spese ammissibili
Compilare la tabella sotto riportata inserendo i principali investimenti utili all’avvio della nuova impresa (si evidenzia che la presente tabella riporta anche voci non ammissibili da bando, in quanto non utile al fine del conteggio del contributo, ma solo per permettere all’aspirante imprenditore di quantificare l’investimento complessivo iniziale e dare un’idea utile al fine della valutazione):
Tipologia investimento (IVA esclusa)	Importo Investimento previsto	
AFFITTO (costo mensile)      	     ,00	
IMPIANTI (descrizione)     	     ,00	
MACCHINARI (descrizione)     	     ,00	
ATTREZZATURE (descrizione)      	     ,00	
OPERE EDILI E IMPIANTISTICHE (descrizione)      	     ,00	
SISTEMI INFORMATICI (descrizione)      	     ,00	
CONSULENZA (descrizione)      	     ,00	
ATTIVITA’ DI RICERCA E INNOVAZIONE (descrizione)      	     ,00	
SITI, SISTEMI WEB, COMMERCIO ELETTRONICO (descrizione)      	     ,00	
MATERIE PRIME (descrizione)      	     ,00	
SPESE GESTIONE ORDINARIA (luce, acqua, enel, gas, telefono, ecc.)	     ,00	
COLLABORAZIONI N°       (tipologia)      	     ,00	
ALTRO (specificare)      	     ,00	

Allegare documentazione a supporto delle stime effettuate (es. preventivi) per le voci del programma di spesa
2. Sostenibilità del Progetto
2.1 Imprenditore/soci/amministratori
In riferimento alla costituenda società inserire i dati dell’aspirante imprenditore ed eventuali soci nella tabella di seguito riportata.

Imprenditore/Soci
Nominativo 		Codice fiscale 	Quota (%)
......... 			......... 			.........
......... 			......... 			.........
......... 			......... 			.........

2.2 Competenze del soggetto richiedente
Per l’aspirante imprenditore ed eventuali soci evidenziare: anni di esperienza maturata nel medesimo settore in cui si intende sviluppare il progetto, precedenti esperienze, competenze tecniche maturate in linea con lo sviluppo del progetto d’impresa.
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
3. Potenzialità del Progetto
3.1 Descrizione delle fonti di finanziamento dell’attività imprenditoriale
Descrizione dettagliata delle fonti di finanziamento dell’attività imprenditoriale.
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
3.2 Collaborazioni con Centri di Ricerca, Università, Fab-Lab, spazi di co-working
E’ prevista la collaborazione con Centri di Ricerca, Università, Fab-Lab, spazi di co-working?           
Quali sono i motivi e le finalità di tale collaborazione? E con che apporto per la realizzazione/sviluppo del progetto? 
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     

PRENDE ATTO CHE
1)	il contributo riconoscibile è pari al 60% dell’importo complessivo delle spese ammissibili (minimo € 1.000,00 IVA esclusa) con il massimale di contributo pari a € 3.000,00;
2)	sono ammissibili al finanziamento le spese sostenute entro il periodo compreso tra la data di iscrizione della società al Registro delle Imprese, risultante da visura camerale, sino alla data di presentazione della rendicontazione; 
3)	l’erogazione dei contributi è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGA
1.	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, dell’aspirante imprenditore;  
2.	curriculum vitae dell’aspirante imprenditore e degli eventuali soci, solo in formato europeo;
3.	stato occupazionale aggiornato dell’aspirante imprenditore e degli eventuali soci. Tale documento è emesso dal Centro per l’Impiego del Comune di competenza ed è obbligatorio nel caso in cui l’aspirante e/o i futuri soci, si trovino in situazione di difficoltà occupazionale, inoccupati o disoccupati, cassaintegrati o iscritti alle liste di mobilità;
4.	permesso di soggiorno e certificato di residenza per gli aspiranti imprenditori e per gli eventuali soci extracomunitari;
5.	copia dei preventivi di spesa.
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.

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