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(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DOMANDA CONTRIBUTO”)
Bando PER LA RIGENERAZIONE DEL CENTRO URBANO DI MANTOVA 
(1535 AGEF)

MODULO DI DOMANDA
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome        	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                Fax           E mail:       
indirizzo pec (campo obbligatorio)      	

Persona incaricata  dall’impresa di seguire l’iter della pratica di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono       	
Fax                  E mail:      
indirizzo pec (posta elettronica certificata)      	
Presa visione del “Bando per la rigenerazione del centro urbano di Mantova” 
CHIEDE CHE
ALL’IMPRESA DA ME RAPPRESENTATA SIA RICONOSCIUTO UN CONTRIBUTO PARI A €        (MAX € 7.500,00) PER LA REALIZZAZIONE DELLE SEGUENTI TIPOLOGIE DI INTERVENTO (SELEZIONARE UNA O PIÙ VOCI DI SPESA):
•	A. impianti generali con relativa installazione e/o eventuali opere murarie
•	C. ristrutturazione degli impianti
•	D. miglioramento facciata, insegne e vetrine
•	E. sistemi wi-fi gratuiti e vetrine interattive fruibili dalla clientela

Luogo di realizzazione dell’investimento:
Via/piazza        n.       
CAP       Località      Provincia       

BREVE DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO (CAMPO OBBLIGATORIO):        
(max 1 pagina)

COSTO COMPLESSIVO:       €
(al netto di IVA, investimento minimo € 2.000,00)

CONTRIBUTO RICHIESTO :      €
(50% costo complessivo fino ad un massimo di € 7.500,00)

(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
DICHIARA CHE
1)	l’impresa è iscritta alla Camera di Commercio di Mantova al n.ro rea      ;
2)	l’impresa svolge attività prevalente in uno dei seguenti settori: □ commercio, □ turismo, □ artigianato
□ servizi;
3)	l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4 del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato:
numero dipendenti	        
fatturato 		€      
attivo patrimoniale	€      
4)	l’impresa non rientra nel campo di esclusione di cui all’art.1 dei Reg. UE n.1407/2013 (de minimis);
5)	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
6)	l’impresa ha legali rappresentanti, amministratori (con o senza poteri di rappresentanza) e soci per i quali non sussistono cause di divieto, di decadenza, di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. 06/09/2011 n.159 (c.d. Codice delle leggi antimafia);
7)	l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione anche volontaria, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
8)	l’impresa non rientra tra le imprese che sono destinatarie di ingiunzioni di recupero pendente per effetto di una decisione di recupero adottata dalla Commissione europea ai sensi del Regolamento (CE) 1589/2015 in quanto hanno ricevuto e successivamente non rimborsato o non depositato in un conto bloccato aiuti che lo Stato è tenuto a recuperare in esecuzione di una decisione di recupero adottata dalla Commissione europea ai sensi del Regolamento (CE) 1589/2015;
9)	l’impresa non ha ottenuto e non richiederà altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
10)	l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa inizia il            e termina il            (compilare i campi indicati);
11)	(solo per le strutture ricettive alberghiere e non alberghiere) il fatturato o il ricavato dell’attività ricettiva degli ultimi tre anni deriva interamente dall’attività turistica (art. 72 l.r. 27/2015);
12)	l’immobile destinato all’esercizio dell’attività era sfitto dal           ed era precedentemente occupato da                                (indicare la denominazione dell’impresa);
13)	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
a)	      non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio, anche a titolo gratuito;
b)	      è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
PRENDE ATTO CHE
1)	il contributo riconoscibile è pari al 50% dell’importo complessivo delle spese ammissibili (minimo € 2.000,00 IVA esclusa) con il massimale di contributo pari a € 7.500,00;
2)	sono ammissibili al finanziamento le spese sostenute entro il periodo compreso tra la data di presentazione della domanda e la data di presentazione della rendicontazione (non oltre il 15/12/2018);
3)	non è ammesso il pagamento in contanti;
4)	l’erogazione dei contributi è subordinata ai criteri stabiliti dal relativo Bando.
ALLEGA
-	fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della domanda di contributo;
-	copia del contratto di locazione del locale oggetto dell’investimento;
-	dichiarazione De Minimis redatta secondo la modulistica approvata in sede di Conferenza delle regioni e delle province Autonome in data 12/06/2014 (allegato B e C del Bando);
SI IMPEGNA
•	a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;
•	in caso di detenzione di apparecchi per il gioco d’azzardo lecito, a rimuovere, alla scadenza del contratto di installazione stipulato con il concessionario, gli apparecchi per il gioco d’azzardo lecito 
•	eventualmente detenuti, a qualsiasi titolo, e di non procedere con nuove installazioni dalla data di presentazione della domanda di contributo e per i successivi tre anni dall’erogazione del contributo;
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	
DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione con e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo 
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure	
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di contributi e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      

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Firma legale rappresentante impresa

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità  elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero degli Interni, CIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it.  I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.