ALLEGATO A

DOMANDA DI CONCESSIONE CONTRIBUTO BANDO ASSOCIAZIONI 2014

Alla Camera di Commercio I.A.A.
Via P.F. Calvi 28 
46100 MANTOVA

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………….
nato a……………………………………………..……… Prov. ………………  il ……….…………. 
residente a ……………………………………………..…………………......C.A.P. ……………….. Via…………………………………………….……………………………………...Prov. …………… 

in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente il progetto (in caso di più soggetti proponenti indicare il soggetto capofila):
Denominazione …………………………………………………………………………………………
Natura giuridica    ………………………………………………………………………………………
N. iscrizione REA (solo per i soggetti privati) ……………………………………………………….
C.F.:………………………………………………..P.IVA  …………………………………………….
Indirizzo sede legale    ………………………………………………………………………………...
Tel.………………………..Fax…………………E-mail .................................................................

CHIEDE
la concessione di un contributo di € ……………… ai sensi del “Bando per l’assegnazione di contributi per la realizzazione di interventi di promozione economica a favore delle micro, piccole e medie imprese della provincia di Mantova attraverso le rappresentanze economiche del territorio – anno 2014”
per la realizzazione del progetto/iniziativa  ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
A tal fine DICHIARA quanto segue:
•	
di avere preso visione del “Bando per l’assegnazione di contributi per la realizzazione di interventi di promozione economica a favore delle micro, piccole e medie imprese della provincia di Mantova attraverso le rappresentanze economiche del territorio – anno 2014” che assicura di conoscere in ogni sua parte;
•	di impegnarsi a fornire tutti gli elementi informativi e di valutazione che si rendessero necessari in sede di istruttoria, a pena di inammissibilità del beneficio;
•	che l’iniziativa sarà aperta a tutte le imprese potenzialmente interessate e saranno impiegati i seguenti mezzi (specificare quali) per assicurare alle stesse una adeguata informazione………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………....................
•	che del finanziamento della Camera di commercio di Mantova sarà data adeguata visibilità esterna  attraverso le seguenti modalità:…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
•	che il progetto sarà attuato in collaborazione con  (indicare partner o società di servizio):……………………………………………………..........................................................
………………………………………………………………………………………………………….
•	che lo stesso soggetto attuatore …………………………………… è autorizzato a rendicontare l’iniziativa e/o a riscuotere il contributo camerale;
•	che il progetto per il quale è richiesto il contributo è soggetto / non è soggetto a ritenuta d’acconto di imposta del 4%
•	che le attività e i costi previsti del progetto sono quelli descritti nella “Relazione illustrativa” e nel “piano finanziario” allegati alla presente domanda
•	che referente del progetto nei confronti della Camera di Commercio è il/la Sig./Sig.ra …………………………………………………………………………………………………...
tel………………………….E-mail……………………………………………………………..

Luogo e data	Firma	

Allegati:  Relazione illustrativa
   Piano finanziario

RELAZIONE ILLUSTRATIVA DEL PROGETTO PER CUI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO da cui si evincano gli elementi previsti per la valutazione della candidatura secondo i criteri indicati nel bando medesimo. 

1.	Titolo del progetto/iniziativa 
2.	Obiettivi del progetto
3.	Destinatari/beneficiari del progetto (se imprese, specificare numero previsto di aziende coinvolte)
4.	Modalità di realizzazione (breve descrizione delle attività previste)
5.	Data di inizio e tempi di realizzazione
6.	Settori di attività interessati e tipologia delle imprese coinvolte
7.	Ambiti territoriali interessati
8.	Ricadute positive sull’economia provinciale o su specifici settori 

PIANO FINANZIARIO

PREVENTIVO DEI COSTI

COSTI DIRETTAMENTE IMPUTABILI AL PROGETTO (specificare le singole voci)	
……………………………………… 			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………
………………………………………			€ …………………

TOTALE				€ …………………

N.B. I COSTI SI INTENDONO AL NETTO DI IVA 

FONTI DI FINANZIAMENTO DEL PROGETTO

RISORSE SOGGETTO PROPONENTE (autofinanziamento)	€…………………..
CONTRIBUTI DA PRIVATI E SPONSORIZZAZIONI      		€ ……………….....
RISORSE RICAVABILI DALLE ATTIVITA’ A PAGAMENTO	€ ………………….
DISAVANZO PREVENTIVATO (1)					€ .…………………
CONTRIBUTO RICHIESTO ALLA C.C.I.A.A.                 		€ .…………………

_____________________
(1) Il disavanzo preventivato è dato dalla differenza tra costi preventivati e fonti di finanziamento, incluse le risorse del soggetto proponente