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BANDO REVIT 2020 
AGEF (1548)
MODULO DI RENDICONTAZIONE IMPRESE ARTIGIANE

Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Bandi e Finanziamenti
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
Attività       	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE DELL’IMPRESA:     	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                      E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di liquidazione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
indirizzo PEC (posta elettronica certificata)      	

CHIEDE
l’erogazione del contributo concesso con Determinazione Dirigenziale n.       del                

A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000;
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
DICHIARA 
1)	di aver realizzato le attività per cui ha ottenuto il contributo con le modalità, i tempi e le spese previsti dal bando;
2)	che non sono state ottenute né saranno richieste agevolazioni (compresi incentivi fiscali statali) per le medesime spese indicate nell’allegato A del presente modulo; 
3)	che l’impresa è in attività e non è in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
4)	di rispettare le condizioni previste dall’art. 4 comma 6 del D. L. 95/2012;
Ai sensi dell’art. 19 del DPR 445/2000 dichiara che tutti i documenti allegati alla pratica telematica sono conformi agli originali conservati presso l’impresa; 
ALLEGA
1.	copia delle fatture elettroniche in formato PDF contenenti la chiara identificazione dell’intervento realizzato e la dicitura “Spesa sostenuta a valere sul Bando “Revit 2020”. Le fatture non accompagnatorie dovranno essere corredate dal Documento di Trasporto –DDT, ovvero dalla bolla di consegna, ovvero dal verbale di installazione (l’indirizzo di consegna dovrà corrispondere alla sede operativa o unità locale oggetto di intervento sul presente bando e indicata in fase di domanda); 
2.	copia della quietanza delle fatture (contabile bancaria eseguita ed estratto conto);
Per quietanza si intende la copia dei documenti bancari attestanti il pagamento (RIBA, bonifico unitamente a copia dell’estratto conto bancario dai quali risulti l’addebito, evidenziare solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al bando).
In caso di pagamento con assegno, la quietanza è rappresentata dalla copia dell’assegno e dalla copia dell’estratto conto bancario in cui risulti addebitato l’assegno (evidenziare solo il movimento che interessa ai fini della partecipazione al bando).
3.	copia del contratto dei servizi acquistati;
4.	dichiarazione del fornitore attestante che il bene acquistato è di nuova fabbricazione (se non espressamente indicato in fattura);
5.	copia del documento di identità del legale rappresentante (solo nel caso in cui il modulo di domanda sia firmato digitalmente dall’intermediario).
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:
Codice IBAN      	

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta)
      1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;
oppure 
      2) di conferire al signor       
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale)
indicare la qualifica professionale (legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria): 
procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di erogazione del contributo
3) in qualità di amministratore – ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci- che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: 
		      presso l’impresa beneficiaria
oppure
		      presso l’intermediario
4) di eleggere domicilio speciale:
•	per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario      
•	per tutte le relative comunicazioni presso:
		il proprio indirizzo e-mail		     
		indirizzo e-mail dell’intermediario	     
Il soggetto intermediario è delegato alla trasmissione telematica della presente istanza di erogazione del contributo e ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica dell’istanza stessa.
Luogo e data,      
il legale rappresentante
________________________________
Firma digitale o autografa 
(in caso di firma autografa allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore)
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. 
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it.  I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.

ALLEGATO A 
Bando Revit 2020
Informazioni Generali
luogo di realizzazione dell’investimento: 
Via/piazza        n.        cap       
località       provincia      
DESCRIZIONE DELL’INVESTIMENTO REALIZZATO:

OBIETTIVI E RISULTATI CONSEGUITI:

prospetto delle spese sostenute al netto di iva	
Acquisto di arredi, di impianti e di attrezzature, nuovi di fabbrica, strettamente connessi all'esercizio dell'attività di impresa	
Denominazione/ragione sociale	imponibile
euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisto di licenze software strettamente connesse all'esercizio dell'attività di impresa, compreso sviluppo sito web
	
Denominazione/ragione sociale	imponibile
euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisizione di marchi, di brevetti e di licenze di produzione	
Denominazione/ragione sociale	imponibile
euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
Sistemi di video allarme antirapina, sistemi di videosorveglianza a circuito chiuso, sistemi antintrusione con allarme acustico e blindature (incluso il potenziamento e irrobustimento di strutture esistenti con dispositivi di sicurezza aggiuntivi), dispositivi antirapina consentiti dalle normative vigenti come nebbiogeni, tappeti sensibili, pulsanti antipanico, pulsanti e pedane antirapina, sistemi biometrici e telecamere termiche	
Denominazione/ragione sociale	imponibile
euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Casseforti, sistemi antitaccheggio, metal detector, serrande, inferriate, saracinesche, vetri, vetrine e porte antisfondamento e/o antiproiettile, porte blindate, automazione nella gestione delle chiavi	
Denominazione/ragione sociale	imponibile
euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Dispositivi aggiuntivi di illuminazione notturna esterna	
Denominazione/ragione sociale	imponibile
euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
Sistemi di rilevazione delle banconote false, sistemi di pagamento elettronici	
Denominazione/ragione sociale	imponibile
euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
Adesione a piattaforme marketplace (e-commerce)	
Denominazione/ragione sociale	imponibile
euro	n. e data fattura	modalità di pagamento	
     	     	     	     	
totale spesa complessiva – iva esclusa
(minimo € 3.000,00 – Iva esclusa)	     	
contributo richiesto
(pari al 50% della spesa complessiva)	      
(max € 30.000,00)	
il legale rappresentante
________________________________
Firma digitale o autografa 
(in caso di firma autografa allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore)