(nella procedura telematica allegare alla voce “ALTRO DOCUMENTO”)

 	BANDO per L’EROGAZIONE DI CONTRIBUTI PER AMBIENTE e SICUREZZA   – anno 2014	

BANDO TELEMATICO 1405		
	MODULO DI RENDICONTAZIONE		

                                                                                                                      Alla 
                                                                                                                      Camera di Commercio di MANTOVA
                                                                                                                      Ufficio Promozione e PMI                                                                                                                      
                                                                                                                      Via P.F. Calvi, 28
                                                                                                                      46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’impresa (ragione sociale per esteso)
     	
Attività      
	
CODICE ATECO 2007	
     	
CODICE FISCALE:	
     	
PARTITA IVA:	
     	
Indirizzo sede legale:      
Cap        Città           Provincia        
Indirizzo unità locale:      
Cap         Città      Provincia      	
Recapiti telefonici      	
Fax      	
E mail      	

in relazione alla domanda inviata telematicamente in data       

e avendo concluso l’investimento in data       
PRESENTA
la rendicontazione prevista dall’art. 10 del bando.

A tal fine allega:

-	Elenco riepilogativo con gli estremi delle fatture  ;
-	copia delle fatture di spesa e copia delle quietanze di pagamento; 
        -     fotocopia di un documento di identità in corso di validità
COMUNICa
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:

Codice IBAN	     	

Consapevole  che le dichiarazioni false e mendaci negli atti sono soggette alle sanzioni  penali previste dall'art. 76 del succitato DPR 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, l’impresa decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 445/2000)

DICHIARA CHE:

(dichiarazione di conformità all’originale - art. 19 dpr 445/2000)
-	le copie dei documenti di spesa allegati alla presente sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;

(dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà - art. 47 dpr 445/2000)
 1) in relazione alle spese esposte non sono stati ottenuti altri benefici o agevolazioni pubbliche; 
2) di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea; 
3)  che l’impresa (contrassegnare obbligatoriamente con una X il campo che interessa):
a)	      non è controllata né controlla direttamente o indirettamente altre imprese
Oppure:
b)	      controlla, anche indirettamente, le seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
c)	 è controllata , anche indirettamente, dalle seguenti imprese aventi sede in Italia:
Ragione sociale	Sede legale	Codice fiscale	Partita IVA	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

4)   Che l’impresa di cui è legale rappresentante e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 3:(contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	     che nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari non ha/non hanno beneficiato di contributi in regime “de minimis”
b)	     	  nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari ha/hanno beneficiato dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Impresa 	Ente erogatore	Riferimento di legge	Importo dell’aiuto	Data concessione	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
TOTALE	     	

5) che l’impresa e, se del caso, le imprese di cui alle lettere b) e c) indicate al punto 3:(contrassegnare 
obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti)
a)	      non è/non sono state interessata/e nell’arco degli ultimi tre esercizi finanziari da operazioni di fusione, acquisizione o scissione; 
b)	      è stata/sono state interessata/e nell’arco degli ultimi tre esercizi finanziari da operazioni di fusione, acquisizione o scissione;

DICHIARA inoltre
      di non conferire delega a terzi  in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative 	nonchè  alla sottoscrizione e invio telematico della presente rendicontazione;

oppure 

       di conferire delega al signor      
	(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo 	camerale)

	     ______________________________________________________________________________
 	(indicare la qualifica professionale: dottore o ragioniere commercialista , consulente, rappresentante di 	Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria…)

	per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e 	invio telematico della presente pratica di rendicontazione . 

Il soggetto intermediario , delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 

	COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA 	

     	     	     		

										Timbro ditta

Luogo e data      

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova,
Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

ALLEGATO A 

PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE  (al netto dell’IVA)
 
Informazioni Generali

Luogo di realizzazione dell’investimento

Via/piazza      n      

CAP       Località        Provincia MANTOVA

Breve descrizione dell’ investimento (evidenziare i miglioramenti conseguibili in termini di ambiente / sicurezza sul lavoro) (CAMPO OBBLIGATORIO)      

MISURA A: AMBIENTE	

INSTALLAZIONE E POSA IN OPERA DI IMPIANTI CHE RIDUCONO L’IMPATTO AMBIENTALE
(specificare l’investimento effettuato o da effettuare)	

Spesa sostenuta
 (Iva esclusa)	

Numero e data fattura 	

Modalità di pagamento 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TECNOLOGIE CHE FAVORISCONO IL RISPARMIO DI MATERIE PRIME O L’UTILIZZO DI MATERIE PRIME MENO INQUINANTI…………
				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

TECNOLOGIE CHE CONSENTANO LA RIDUZIONE DI PESO, LA MIULTIFUNZIONALITA’, IL RIUTILIZZO DI IMBALLAGGI				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 5.000,00 – Iva esclusa)	        	

MISURA B: SICUREZZA	
ADEGUAMENTO ATTREZZATURE E MACCHINARI A REQUISITI DI SICUREZZA (specificare l’investimento effettuato o da effettuare)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
ACQUISTO ATTREZZATURE E MACCHINARI NUOVI
 (specificare l’investimento effettuato o da effettuare)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

 SISTEMI ANTINCENDIO
(specificare l’investimento effettuato o da effettuare)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 5.000,00 – Iva esclusa)	        	

PROSPETTO RIASSUNTIVO FINALE: 
Interventi	Spesa totale (al netto di IVA)	Contributo richiesto  	

Misura A
	
     	
     

Misura B
	
     	
     

TOTALE