www.regione.lombardia.it 	www.mn.camcom.gov.it
	www.lom.camcom.it
	
	(nella procedura telematica inserire alla voce
                   “ALTRO DOCUMENTO”)		
 	“Misure straordinarie di supporto alle imprese mantovane colpite dagli eventi sismici del Maggio 2012”
1208 SISMA MISURA A
1209 SISMA MISURA B
1210 SISMA MISURA C	

	MODULO DI RENDICONTAZIONE		
Alla 
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Promozione e PMI 
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA

Io sottoscritto/a	Nome      	Cognome      	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)      	
Attività       
	
CODICE ATECO 2007      	
CODICE FISCALE:      	
PARTITA IVA:      	
Indirizzo sede legale:      
Cap        Città          Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap        Città         Provincia       	
Recapiti telefonici      	
Fax       E mail      	
PEC (posta elettronica certificata)        (CAMPO OBBLIGATORIO)	

in relazione alla domanda inviata telematicamente in data        

PRESENTA
      la rendicontazione intermedia dell’investimento 
Oppure
      la rendicontazione finale dell’investimento
 
A tal fine allega:
-	Allegato A debitamente compilato  ;
-	copia delle fatture di spesa e copia delle quietanze di pagamento;
-	fotocopia di un documento di identità in corso di validità
COMUNICA
al fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:

Codice IBAN	     	

Consapevole  che le dichiarazioni false e mendaci negli atti sono soggette alle sanzioni  penali previste dall'art. 76 del succitato DPR 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, l’impresa decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 445/2000)
DICHIARA CHE:

(dichiarazione di conformità all’originale - art. 19 dpr 445/2000)
-	le copie dei documenti di spesa allegati alla presente sono conformi agli originali conservati presso l’impresa;

(dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà - art. 47 dpr 445/2000) 
-	in relazione alle spese esposte non sono stati ottenuti altri benefici o agevolazioni pubbliche;

-	di non aver ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea.;
( solo per MISURA A e C: barrare con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti)
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari  non ha beneficiato di contributi in regime “de minimis”
     	l’impresa nel corso degli ultimi tre esercizi finanziari   ha beneficiato  dei seguenti contributi in regime “de minimis”: 
Contributi concessi alla mia azienda  in regime “de minimis” negli ultimi tre esercizi	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

(solo per La Misura B: con una x solamente una delle due dichiarazione seguenti;

     	l’impresa nel corso degli ultimi  tre esercizi finanziari non ha beneficiato di contributi pubblici
     	l’impresa nel corso degli ultimi  tre esercizi finanziari  ha beneficiato  dei seguenti contributi:
Contributi concessi alla mia azienda  	
Ente erogatore	Riferimento di Legge	Importo dell’aiuto	data di concessione 	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

DICHIARA inoltre

      di non conferire delega a terzi  in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative 	nonchè alla sottoscrizione e invio telematico della presente rendicontazione;

oppure 
     di conferire delega al signor      
(soggetto sottoscrittore – intermediario- che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale) 
     
 (indicare la qualifica professionale: dottore o ragioniere commercialista , consulente, rappresentante di Consorzio fidi, di 	Associazione 	di categoria) per l’esecuzione delle formalità amministrative nonché della sottoscrizione con firma digitale e invio telematico della presente pratica di rendicontazione . 

Il soggetto intermediario , delegato alla trasmissione telematica, ha facoltà di eseguire anche eventuali rettifiche formali inerenti la compilazione e completamento della modulistica elettronica della istanza stessa 

	COGNOME	NOME	QUALIFICA
(legale rappresentante/titolare dell’impresa richiedente il contributo)	FIRMA AUTOGRAFA 	

     	     	     		
										Timbro ditta
Luogo e data      

			(allegare copia documento di identità in corso di validità del titolare/legale rappresentante) 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
___________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 del  D. Lgs.  196/2003, si informa che i      dati forniti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza.
Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati.
I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell’attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti.
Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs n. 196/2003.

Il titolare del trattamento dei dati forniti è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Mantova,
Via P.F. Calvi, 28 – Mantova

ALLEGATO A 

PROSPETTO DELLE SPESE SOSTENUTE (al netto dell’IVA)

Informazioni Generali

Luogo di realizzazione dell’investimento:

Via/piazza        n.       

CAP       Località      Provincia       

DESCRIZIONE DELL’INVESTIMENTO E OBIETTIVI RAGGIUNTI (CAMPO OBBLIGATORIO):        (max 1 pagina)
MISURA A	
 Impianti, macchinari, attrezzature e arredi (specificare l’investimento)	Spesa sostenuta
(Iva esclusa)	Numero e data fattura
	Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Adeguamento dei fabbricati alle prescrizioni della certificazione sismica 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisizione, ammodernamento e riqualificazione di fabbricati ad uso imprenditoriale 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Spese di locazione di altra sede produttiva o acquisto o noleggio di strutture mobili adibite a sede produttiva				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Riparazione/recupero di beni di proprietà di terzi, detenuti a titolo di noleggio, leasing, comodato e altro contratto di riparazione, revisione o di altro titolo di possesso;				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Spese tecniche (spese di progettazione, studi, analisi, indagini e spese per la certificazione di agibilità sismica) (MAX 10% delle spese ammissibili)				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisto di materie prime, semilavorati e prodotti finiti (max 30% delle spese ammissibili) 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 10.000,00 – Iva esclusa)	     	
CONTRIBUTO RICHIESTO 
(pari al 70% della spesa complessiva)	      
(MAX €50.000,00) 	

MISURA B	
Spese tecniche (spese di progettazione, studi, analisi, indagini e spese per la certificazione di agibilità sismica) (MAX 10% delle spese del progetto	Spesa sostenuta
 (Iva esclusa)	Numero e data fattura
 	Modalità di pagamento	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Costruzione, acquisizione o miglioramento di beni immobili per uso imprenditoriale con lavori di ristrutturazione, adeguamento fabbricati ad uso dell’impresa agricola a prescrizioni della certificazione sismica				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisto di impianti, macchinari, attrezzature e arredi
				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 10.000,00 – Iva esclusa)	        	
CONTRIBUTO RICHIESTO
(pari al 40% della spesa complessiva)	        
(max € 30.000,00)	

MISURA C	
Ammodernamento e riqualificazione immobili per esercizi in sede fissa	Spesa sostenuta
(Iva esclusa)	Numero e data fattura	Modalità di pagamento
	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Impianti, arredi, strumentazioni dell'esercizio commerciale, in sede fissa o ambulante				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisto scorte di prodotti				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Acquisizione, locazione/noleggio di strutture fisse o mobili per esercizio di attività commerciale, ivi comprese le spese di trasporto e messa in attività				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Spese di promozione e comunicazione, compreso lo sviluppo di siti o di commercio elettronico 				
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
TOTALE SPESA COMPLESSIVA – Iva esclusa
(minimo € 2.000,00 Iva esclusa)	     	
CONTRIBUTO RICHIESTO
(pari al 70% della spesa complessiva)	      
(MAX € 7.000,00) 

								Firma del titolare/legale rappresentante

								________________________________