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BANDO VOUCHER PER LA TRANSIZIONE DIGITALE ED ECOLOGICA 2023 
 (AGEF 1567)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Bandi e Finanziamenti
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
attività       	
codice ATECO 2007      	
codice fiscale dell’impresa:      	partita IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                     E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
presa visione del bando VOUCHER PER LA TRANSIZIONE DIGITALE ED ECOLOGICA 2023 
DICHIARA CHE L’IMPRESA
1)	rientra nella categoria di (barrare la casella di interesse):
☐ micro impresa (n. occupati < 10 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 2 milioni di euro);
☐ piccola impresa (n. occupati < 50 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 10 milioni di euro);
☐ media impresa (n. occupati < 250 e fatturato annuo ≤ 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo ≤ 43 milioni di euro);
come definita nell’Allegato 1 al Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione Europea del 17 giugno 2014 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale L 187/1 del 26/06/2014;
2)	è iscritta e attiva al Registro Imprese della Camera di Commercio di Mantova;
3)	ha sede legale e/o unità locale in provincia di Mantova, come da visura camerale;
4)	è in regola con il pagamento del diritto annuale;
5)	è in regola con il versamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi dei dipendenti (DURC regolare);
6)	non è pubblica e che il capitale sociale dell’impresa non è detenuto per più del 25% da Enti o Aziende Pubbliche;
CHIEDE
la concessione di un contributo di        euro (MAX 8.000,00 euro) per la realizzazione del seguente investimento:
descrizione dell’intervento che si intende realizzare: 
     

TECNOLOGIE OGGETTO DI INTERVENTO (barrare la/le caselle di interesse)
      robotica avanzata e collaborativa;
      manifattura additiva e stampa 3D; 
      prototipazione rapida;
      soluzioni tecnologiche per la navigazione immersiva, interattiva e partecipativa (realtà aumentata, realtà virtuale e ricostruzioni 3D); 
      interfaccia uomo-macchina;
      simulazione e sistemi cyber-fisici; 
      integrazione verticale e orizzontale; 
      internet delle cose (IoT) e delle macchine; 
      cloud, High Performance Computing - HPC, fog e quantum computing; 
      soluzioni di cyber security e business continuity (es. CEI – cyber exposure index, vulnerability assessment, penetration testing etc); 
      big data e analisi dei dati; 
      soluzioni di filiera per l’ottimizzazione della supply chain e della value chain; 
      soluzioni per la gestione e il coordinamento dei processi aziendali con elevate caratteristiche di integrazione delle attività (ad es. ERP, MES, PLM, SCM, CRM, incluse le tecnologie di tracciamento, ad es. RFID, barcode, etc);
      intelligenza artificiale; 
      blockchain.
      sistemi di pagamento mobile e/o via Internet;
      sistemi fintech;
      sistemi EDI, electronic data interchange;
      geolocalizzazione;
      tecnologie per l’in-store customer experience;
      system integration applicata all’automazione dei processi;
      tecnologie della Next Production Revolution (NPR);
      programmi di digital marketing.
      connettività a Banda Ultralarga; 
      sistemi di e-commerce; 
      soluzioni tecnologiche digitali per l’automazione del sistema produttivo e di vendita;
      audit energetici, finalizzati a valutare la situazione iniziale “as is” dell’impresa, per individuare e quantificare gli interventi di efficienza e le opportunità di risparmio e definire un piano di miglioramento energetico; 
      piano di miglioramento energetico con individuazione e quantificazione degli interventi di efficienza e le opportunità di risparmio dell’impresa;
      progettazione di sistemi di raccolta e di monitoraggio dei dati energetici di base (bollette, contatori, ecc.) e della produzione (consumi, rendimenti, ecc.), anche attraverso l’utilizzo di automazioni con tecnologie 4.0;
      implementazione di Sistemi di gestione dell’energia in conformità alle norme ISO 50001, ISO 50005, ISO 50009; 
      studio di fattibilità tecnico-economica finalizzata alla realizzazione di una Comunità Energetica Rinnovabile (CER); 
      realizzazione della documentazione tecnica (progetto, configurazione, ecc.) e giuridica (statuto, contratti, ecc.) necessaria alla costituzione/adesione di/ad una CER; 
      acquisizione temporanea del servizio esterno di Energy Manager a beneficio dell’impresa; 
CONSULENZA EROGATA DAL FORNITORE APPARTENENTE ALLA CATEGORIA SEGUENTE: (barrare la/le caselle di interesse)
      centri di ricerca e trasferimento tecnologico, Competence center di cui al Piano Transizione 4.0, parchi scientifici e tecnologici, centri per l’innovazione, Tecnopoli, cluster tecnologici ed altre strutture per il trasferimento tecnologico, accreditati o riconosciuti da normative o atti amministrativi regionali o nazionali; 
      Incubatori certificati di cui all’art. 25 del D.L. 18 ottobre 2012, n. 179 convertito, con modificazioni, dalla L. 17 dicembre 2012, n. 221 e s.m.i. e incubatori regionali accreditati; 
      FABLAB, definiti come centri attrezzati per la fabbricazione digitale che rispettino i requisiti internazionali definiti nella FabLab Charter (http://fab.cba.mit.edu/about/charter/); 
      centri di trasferimento tecnologico su tematiche Transizione 4.0 come definiti dal D.M. 22 maggio 2017 (MiSE), inseriti nell’elenco consultabile al seguente link: https://www.unioncamere.gov.it/digitalizzazione-e-impresa-40/certificazione-dei-centri-di-trasferimento-tecnologico-industria-40/elenco-dei-centri-di-trasferimento-tecnologico-industria-40-certificati; 
      start-up innovative di cui all’art. 25 del D.L. 18 ottobre 2012, n. 179 convertito, con modificazioni, dalla L. 17 dicembre 2012, n. 221 e s.m.i. e PMI innovative di cui all’art. 4 del D.L. 24 gennaio 2015 n. 3, convertito, con modificazioni, dalla L. 24 marzo 2015, n.33;
      Istituti tecnici Superiori (ITS), come definiti dal DCPM 25 gennaio 2008;
      Innovation manager iscritti nell’elenco dei manager tenuto da Unioncamere, consultabile al seguente link: https://www.unioncamere.gov.it/digitalizzazione-e-impresa-40/elenco-dei-manager-dellinnovazione/elenco-manager); 
      fornitori iscritti all’Elenco pubblico di Fornitori di servizi e tecnologie 4.0” disponibile sul sito https://www.unioncamerelombardia.it/progetti/dettaglio-progetto/elenco-fornitori-40; 
      EGE – Esperti in Gestione dell’Energia – certificati a fronte della norma UNI CEI 11339 da enti accreditati; 
      Energy manager e/o altri esperti che abbiano realizzato nell’ultimo triennio almeno tre attività di consulenza nell’ambito dei servizi elencati all’art.6 del bando, da attestare con autocertificazione.

dettaglio delle spese oggetto di intervento	
a)	consulenza erogata da uno o più fornitori qualificati 	
Descrizione della spesa e denominazione fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
b)	attrezzature tecnologiche e programmi informatici	
Descrizione della spesa e denominazione fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
totale spese da sostenere	Euro	     	
contributo richiesto	Euro	     	
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
-	l’impresa non è in stato di liquidazione giudiziale, di scioglimento e liquidazione volontaria, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
-	l’impresa non ha ottenuto altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
-	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
☐non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, anche a titolo gratuito;
☐è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;

dichiara altresì
1)	di essere a conoscenza delle norme relative a decadenze, obblighi, revoche dei benefici, rinunce e controlli di cui agli articoli 14, 16, 17 e 18 del bando;
2)	di essere consapevole che in caso di ammissione della domanda il contributo a fondo perduto è concesso ai sensi del Reg. UE n. 1407/2013 ovvero del Reg. UE n. 1408/2023;
3)	di aver preso visione e di accettare integralmente senza riserva i contenuti e le condizioni previste dal bando Voucher per la Transizione Digitale ed Ecologica 2023;
ALLEGA AL PRESENTE MODULO DI DOMANDA
-	modulo di procura sottoscritto digitalmente dal titolare/legale rappresentante dell’impresa richiedente e dal soggetto delegato (in caso di invio della domanda di contributo tramite intermediari);
-	preventivi di spesa dettagliati dei fornitori;
-	autocertificazione con evidenza: del committente, della tipologia di attività tra quelle indicate all’art. 6 del bando, della descrizione dell’attività realizzata e del periodo di svolgimento (solo in caso di fornitori di cui al punto 10 dell’art. 8 del bando);
-	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà solo per soggetti che non hanno posizione INPS/INAIL (allegato A);
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
Firma digitale
del titolare/legale rappresentante dell’impresa
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente Bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova ( e-mail segreteria@mn.camcom.it.) rappresentata dal Segretario Generale. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati