www.mn.camcom.gov.it
BANDO FIERE INTERNAZIONALI 2024 (AGEF 1568)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Bandi e Finanziamenti
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
attività       	
codice ATECO 2007      	
codice fiscale dell’impresa:      	partita IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                     E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
presa visione del bando FIERE INTERNAZIONALI 2024 
DICHIARA CHE L’IMPRESA
1)	rientra nella categoria di (barrare la casella di interesse):
☐ micro impresa (n. occupati < 10 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 2 milioni di euro);
☐ piccola impresa (n. occupati < 50 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 10 milioni di euro);
☐ media impresa (n. occupati < 250 e fatturato annuo ≤ 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo ≤ 43 milioni di euro);
come definita nell’Allegato 1 al Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione Europea del 17 giugno 2014 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale L 187/1 del 26/06/2014;
2)	è iscritta e attiva al Registro Imprese della Camera di Commercio di Mantova;
3)	ha sede legale e/o unità locale in provincia di Mantova, come da visura camerale;
4)	è in regola con il pagamento del diritto annuale;
5)	è in regola con il versamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi dei dipendenti (DURC regolare);
6)	non è pubblica e che il capitale sociale dell’impresa non è detenuto per più del 25% da Enti o Aziende Pubbliche;
CHIEDE
la concessione di un contributo di        euro (MAX 3.500,00 euro) a sostegno dell’internazionalizzazione dell’impresa per la partecipazione alla manifestazione fieristica all’estero: 
nome della fiera:      
data e luogo di svolgimento:      

dettaglio delle spese oggetto di intervento	
a)	iscrizione e oneri fissi previsti dal regolamento della manifestazione	
Descrizione della spesa	Denominazione del fornitore	Importo	
     	     	Euro	     	
b)	
iscrizione al catalogo della fiera	
Descrizione della spesa	Denominazione del fornitore	Importo	
     	     	Euro	     	
c)	noleggio area espositiva	
Descrizione della spesa	Denominazione del fornitore	Importo	
     	     	Euro	     	
     	     	Euro	     	
d)	allestimento degli spazi espositivi	
Descrizione della spesa	Denominazione del fornitore	Importo	
     	     	Euro	     	
     	     	Euro	     	
totale spese da sostenere	Euro	     	
contributo richiesto	Euro	     	
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
-	l’impresa non è in stato di liquidazione giudiziale, di scioglimento e liquidazione volontaria, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
-	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
-	l’impresa non ha ottenuto altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
-	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti):
☐ non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, anche a titolo gratuito;
☐ è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;
dichiara altresì
1)	di essere a conoscenza delle norme relative a decadenze, obblighi, revoche dei benefici, rinunce e controlli di cui agli articoli 13,15, 16 e 17 del bando;
2)	di essere consapevole che in caso di ammissione della domanda il contributo a fondo perduto è concesso ai sensi del Reg. UE n. 2831/2023;
3)	di aver preso visione e di accettare integralmente senza riserva i contenuti e le condizioni previste dal bando Fiere Internazionali 2024;
ALLEGA AL PRESENTE MODULO DI DOMANDA
-	modulo di procura sottoscritto digitalmente dal titolare/legale rappresentante dell’impresa richiedente e dal soggetto delegato (in caso di invio della domanda di contributo tramite intermediari);
-	preventivi di spesa dettagliati dei fornitori;
-	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà solo per soggetti che non hanno posizione INPS/INAIL (allegato A);
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
Firma digitale
del titolare/legale rappresentante dell’impresa
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente Bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova ( e-mail segreteria@mn.camcom.it.) rappresentata dal Segretario Generale. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati.