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BANDO FIERE INTERNAZIONALI 2023 
 (AGEF 1561)
(nella procedura telematica inserire alla voce “M01-MODULO DI DOMANDA CONTRIBUTO”)
MODULO DI DOMANDA
Alla
Camera di Commercio di MANTOVA
Ufficio Bandi e Finanziamenti
Via P.F. Calvi, 28
46100 MANTOVA
Il/la sottoscritto/a	Nome      	Cognome       	
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale per esteso)
      	
attività       	
codice ATECO 2007      	
codice fiscale dell’impresa:      	partita IVA:      	
Indirizzo sede legale:         
Cap          Città            Provincia       
Indirizzo unità locale:      
Cap          Città            Provincia       	
Recapiti telefonici                     E mail:       
indirizzo PEC (campo obbligatorio)      	

Referente ai fini dell’iter amministrativo di concessione del contributo:	
Nome e Cognome       	
Telefono        	E mail:      	
presa visione del bando FIERE INTERNAZIONALI 2023 
DICHIARA CHE L’IMPRESA
1)	rientra nella categoria di (barrare la casella di interesse):
☐ micro impresa (n. occupati < 10 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 2 milioni di euro);
☐ piccola impresa (n. occupati < 50 e fatturato annuo/totale di bilancio annuo ≤ 10 milioni di euro);
☐ media impresa (n. occupati < 250 e fatturato annuo ≤ 50 milioni di euro o totale di bilancio annuo ≤ 43 milioni di euro);
come definita nell’Allegato 1 al Regolamento UE n. 651/2014 della Commissione Europea del 17 giugno 2014 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale L 187/1 del 26/06/2014;
2)	è iscritta e attiva al Registro Imprese della Camera di Commercio di Mantova;
3)	ha sede legale e/o unità locale in provincia di Mantova, come da visura camerale;
4)	è in regola con il pagamento del diritto annuale;
5)	è in regola con il versamento dei contributi previdenziali, assistenziali e assicurativi dei dipendenti (DURC regolare);
6)	non è pubblica e che il capitale sociale dell’impresa non è detenuto per più del 25% da Enti o Aziende Pubbliche;
CHIEDE
la concessione di un contributo di        euro a sostegno dell’internazionalizzazione dell’impresa per la partecipazione alla manifestazione fieristica (barrare la casella di interesse):
      all’estero;

      internazionale in Italia;
nome della fiera:      
data e luogo di svolgimento:      

prospetto delle spese	
iscrizione e oneri fissi previsti dal regolamento della manifestazione	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
     	Euro	     	

iscrizione al catalogo della fiera	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
noleggio area espositiva	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
allestimento degli spazi espositivi	
Descrizione e Fornitore	Importo	
     	Euro	     	
     	Euro	     	
totale spese da sostenere	Euro	     	
contributo richiesto	Euro	     	
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ – ART. 47 DPR 445/2000)
A tal fine, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali, previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA CHE
-	l’impresa non è in stato di liquidazione giudiziale, di scioglimento e liquidazione volontaria, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;
-	l’impresa non si trova in nessuna delle situazioni ostative relative agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili dalla Commissione europea;
-	l’impresa non ha ottenuto altri contributi pubblici per le stesse spese oggetto della presente domanda;
-	rispetto a quanto previsto dall’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012 (contrassegnare obbligatoriamente con una X solamente una delle dichiarazioni seguenti);
☐non è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, anche a titolo gratuito;
☐è fornitrice di beni o servizi alla Camera di commercio di Mantova, ma rientra in una delle cause di esclusione di cui all’art. 4, comma 6 del D.L. 95/2012;

dichiara altresì
1)	di essere a conoscenza delle norme relative a decadenze, obblighi, revoche dei benefici, rinunce e controlli di cui agli articoli 12,14, 15 e 16 del bando;
2)	di essere consapevole che in caso di ammissione della domanda il contributo a fondo perduto è concesso ai sensi del Reg. UE n. 1407/2013;
3)	di aver preso visione e di accettare integralmente senza riserva i contenuti e le condizioni previste dal bando Fiere Internazionali 2023;
ALLEGA AL PRESENTE MODULO DI DOMANDA
-	modulo di procura sottoscritto digitalmente dal titolare/legale rappresentante dell’impresa richiedente e dal soggetto delegato (in caso di invio della domanda di contributo tramite intermediari);
-	preventivi di spesa dettagliati dei fornitori;
-	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà solo per soggetti che non hanno posizione INPS/INAIL (allegato A);
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata.
Firma digitale
del titolare/legale rappresentante dell’impresa
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 679/2016
Ai sensi del GDPR 679/2016 i dati e le informazioni acquisiti in esecuzione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal presente Bando e trattati in modalità elettronica. I dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero dell’Interno, DIPE). Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio di Mantova rappresentata dal Segretario Generale, Via P.F. Calvi, 28 – Mantova, e-mail segreteria@mn.camcom.it. Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo dpo@lom.camcom.it. I dati verranno conservati per cinque anni a far tempo dalla conclusione della procedura. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di accesso e rettifica dei dati